作者：许缤
审稿：雷晓婷、阎颖
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诺卡菌属是一种少见的机会性致病菌，存在于土壤、腐烂的植物、灰尘及水中，主要通过皮肤接触或呼吸道吸入致病。诺卡菌的标准生化反应相对不活跃，没有分子基因技术很难对其进行菌种鉴定，基于16SrRNA序列分析，目前已鉴定出近100个种，约30个种与人奴卡菌感染有关。引起播散型感染的大多数为盖尔森基兴诺卡菌（曾是星形诺卡菌复合群的一员）、鼻疽诺卡菌、假巴西诺卡菌及南非诺卡菌和新星诺卡菌复合群中的某些种。诺卡菌病在全球各地均有散发，成人较儿童多见，男性居多。尚无人传人证据，无季节性。常见于免疫缺陷病人，如淋巴瘤、移植、接受糖皮质激素治疗或艾滋病患者。近年来发现，慢性呼吸道疾病如结构性肺病、COPD也是肺诺卡菌感染的危险因素，甚至可发生在正常人群。诺卡菌虽然感染率低，但病死率高。有报道诺卡菌颅内感染死亡率高达60-100% ，肺部感染为41%，播散性感染为64%。诺卡菌感染一般病灶局限型预后较好，播散型预后差，且病死率高，合并感染是造成诺卡菌病死亡的主要原因。诺卡菌在大多数真菌和分枝杆菌培养基上生长良好，但分枝杆菌培养时用来抑制杂菌生长的前处理方法同样可以杀死诺卡菌，且诺卡菌生长相对缓慢。因此，临床在怀疑诺卡菌感染时，应及时与实验室沟通，对疑似菌落或者原始接种区涂片做弱抗酸染色、反复送检并延长培养；如有条件可借助于基因检测手段，最大限度地提高阳性分离率。此患者由于“乙肝相关性膜性肾病”，口服“甲泼尼龙 24mg 1/日，环孢素 75mg 2/日”，出现高热、咳嗽、气短，咳黄色粘痰，入院后进行血常规、CRP、ESR、PCT、G试验及GM试验等检查，送了痰培养、血培养、痰真菌涂片、呼吸道病原体谱八项、EB病毒DNA检测、巨细胞病毒DNA检测等，最终两次痰培养证实诺卡菌感染。
肺是诺卡菌属最常侵犯的部位，肺内病灶可直接播散到临近组织引起心包炎、纵隔炎和上腔静脉综合征等。亦可经血液播散至肺以外部位；半数以上肺诺卡菌病患者合并肺外疾病，脑是最常见的播散部位。诺卡菌感染罕见，国内文献主要为个案报告，但这并不完全是因为发病率低，主要是因为很难获得细菌学证据。肺诺卡菌感染患者的胸部CT可以有多种表现同时存在，以结节影、斑片、实变影多见，其次为空洞、团块影，合并胸腔积液也不少见。结节的大小通常不均等，调整窗宽和窗位，能看到结节内呈较低密度。结节周围可以有晕征，类似于真菌感染。空洞性病变亦为诺卡菌感染的常见征象，且多个文献认为，空洞性病变常在发病后2 周内出现，出现较早，空洞性病变较多出现在免疫功能低下者中。支气管扩张和支气管管壁增厚亦为诺卡菌感染的征象，其中支气管管壁可以明显增厚，较其他感染性病变明显。虽然有以上影像学特点，但特异性并不高，确诊仍需依靠病原学培养。因此，有此类影像学特点的免疫功能低下患者，应考虑到诺卡菌感染。鉴于诺卡菌培养和分离的困难，应与微生物室及时沟通，尽早确诊。由于诺卡菌病多发生在免疫缺陷或有异物植入体内的人群中，具有易复发、发病率及病死率高的特点，病情十分凶险，需要早期、联合、有效的抗感染治疗。通常对诺卡菌属有效的药物为复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类、亚胺培南、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利奈唑胺、米诺环素等。不同诺卡菌种之间药敏差异较大，如阿莫西林克拉维酸应避免用于新星诺卡菌引起的感染，南非诺卡菌复合群对阿米卡星耐药程度较高。因此如有条件建议鉴定到种并行药敏试验。高危人群使用TMP-SMX预防肺孢子菌感染或尿路感染的同时似乎可以降低诺卡菌病的患病风险，但不能完全避免。诺卡菌病的发病率很低，仅需预防该病时，不建议预防用药。美国的一项针对17例肿瘤患者诺卡菌血症的研究发现，来自于环境的诺卡菌可通过皮肤在中心静脉导管表面形成生物膜，附着在导管上，导致导管相关血流感染，而由于肿瘤患者非常依赖中心静脉导管等血管通路，因此血管通路成为肿瘤患者诺卡菌血症的主要来源。这种生物膜在形成过程中，能够形成一种使自己免受口服抗菌素血清浓度影响的基质，使其通过血管通路的血管段表面侵入血流。口服预防性抗菌药物在分解基质和根除细菌方面无效，这对普遍使用中心静脉导管的恶性肿瘤患者的治疗和预防方面提出了极大的挑战。
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