三黄茯苓四逆汤验案两则
原创 章晓静 今天 仲景经方 昨天
下肢烦热案
D某，女，66岁，2021年3月22日初诊。
体貌：身材矮胖，上半身肥胖，腿细。
主诉：多汗多年，下肢烦热两周。
前情介绍:糖尿病10年，经常小腹胀10多年，便秘多年。30多岁时就经常服用果导片，失眠多年，需服用安眠药入睡。平素怕热喜凉，汗出较多，热饮热饭和活动后汗出如洗，夏天不能离开空调，否则憋气。经常反酸，烧心，一直服用雷贝拉唑。皮炎反复发作史。皮肤抓痕明显。
现病史:两周前无明显诱因出现双下肢烦热难以忍受，尤其是夜里腿上不能盖被子，本来是因腰痛在我这里扎针灸，患者诉先不扎针了，腿烦的待不住，先喝汤药调理一下。
刻下:汗出较多，口渴，喜冷饮，饮水多，偶有心慌。烧心，反酸，眠差，腹胀，便秘。舌质紫暗，水润，苔薄白，脉沉有力。
处方:三黄泻心汤合茯苓四逆汤。
大黄10克，黄芩10克，黄连10克，制附子10克，干姜5克，甘草10克，茯苓20克，党参10克。3剂。
3月25日第二诊:夜里下肢烦热基本消失，能安睡。出汗明显减少，反酸烧心减轻，睡眠也好很多，便秘也改善，腹胀消失。诸症均明显好转，要求再开一周巩固。一周后未见复诊，电话回访，下肢烦热已经痊愈，其他诸症也都明显改善，患者自己说，其实还应该再继续喝，一段时间，好好调调，可是药太苦，以后再说了。
汗出如洗案
L某，男，62岁，3月11日来诊。
体貌: 身材中等，体格壮实，肤白，面红，易汗。
前情介绍:多年饮酒史，现在仍每天喝2两。伺候卧病在床的妻子十多年，比较辛苦。
现病史:平素易汗出，但近日汗出加重。一动就汗出如洗，刚换完衣服很快就湿透，怕风，怕凉，反酸，睡眠差，梦多。舌体胖大，有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弱。
处方:大黄5克，黄芩10克，黄连10克，制附子10克，干姜10克，甘草10克。4剂。
3月20日第二诊:患者诉汗出稍减轻，但还是很多，上方加茯苓20克，党参15克。4剂。
3月25日第三诊，汗出明显减轻，睡眠也好转，但仍怕风。上方不变，4剂。
之后分别于3月30日，4月3日复诊，每次4剂，汗出基本正常。仍轻微怕风，睡眠可。不想再继续服药。
按语:
1、茯苓四逆汤见于《伤寒论》第69条:发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。这里的发汗，若下后，是误治造成体内津液大量亡失以致阳虚至极的体质状态。所以这时的出汗应该是较长时间的出汗，而且量多，或者汗出如洗，或者动则汗出。烦躁是茯苓的药证之一。所以应用此方以有大量体内津液丢失的前提和烦躁为用方依据。
2、效方是茯苓四逆汤与三黄泻心汤的合方，也可以看做是“黄煌经方”的三黄四逆汤再加茯苓、党参。我是受后一种合方思路启发用的。案一患者下肢烦热，腹胀，反酸，烧心，失眠是三黄泻心汤证，平素汗出多，热饮热饭活动后汗出如洗，导致体液丢失过多，与茯苓四逆汤条文中的发汗，若下后相符，烦热，失眠与病仍不解，烦躁者相符。案二以患者体壮，面红，反酸，失眠为三黄泻心汤证，失眠也是烦躁的表现。故两方相合。
3、案1应与白虎汤证相鉴别，患者怕热，多汗，喜冷，饮多，颇似白虎汤证，但其舌质紫暗，水润，薄白苔，与白虎汤证的不同。