把桂枝汤看做补虚剂,思路豁然开朗

一个种树人
种树人种下的第534棵树

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本文来自:颠倒医生
桂枝汤是我临床运用最多的一个处方,所谓伤寒第一方,并非浪得虚名。
不过围绕桂枝汤也有非常多的观点和争议,我在此无意一一评说各家看法,仅就临床心得,在此抛砖引玉。
刚开始临床,我对桂枝汤是抱怀疑态度的,不太愿意使用。
因为它药物温和药味又少,而师门又严令不许对经方随意加减,有时不免腹诽,也曾偷偷加入羌活防风之类,挨了不少斥责。

原因就是心里没有把握,对辩证对药性认识太浅,用药效果时好时坏。

随着认识的逐步深入,才慢慢体会到它的妙处而扩展了运用范围——“外感病得之,解表和营卫,内伤病得之,化气调阴阳”是对它最准确的描述了。其主治范围之广,篇幅所限实在难以一一列举,以下仅略微描述几条易被误读的地方。
外感病用法
关于有汗无汗
伤于风寒,表实无汗用麻黄汤,表虚有汗用桂枝汤。这个是方便的说法,便于初学分辨,其实这个虚实只是说人体对感寒的不同反应,不能简单理解为体质的虚实。
体质强的人,营卫易于和谐,常常在感寒以后自汗而愈,未必就是虚。
体弱气血虚的人,汗源不充,卫气不布,感寒以后难以作汗,未必就是实。
所以,临床使用桂枝汤不应该执着于有汗无汗,即使感寒无汗,脉弦紧,恶寒发热,对年老体弱,血压高的患者也要慎用麻黄汤。
我常常用桂枝汤去白芍加重生姜用量,就可以非常好的解决麻黄汤证,而无其他弊端。诸位尽可一试。如一服不愈,再服即可。
关于虚人外感
气虚感冒---玉屏风散或人参败毒散,阴虚感冒---加减葳蕤汤,血虚感冒---葱白七位饮,阳虚感冒---麻附细辛汤,这个是一般医生习惯的套路。
其实这些都可以通过桂枝汤的加减来解决,举例如下:
气虚感冒---桂枝加人参汤,桂枝温阳化气,人参配桂枝益卫气,配白芍养营阴。
阴虚感冒---桂枝汤倍白芍,酸甘化阴,柯琴曾明言桂枝汤可以滋阴,理即在此。
血虚感冒---桂枝汤倍大枣,重炙甘草。
阳虚感冒---桂枝汤加附子。
神农本经明言附子治风寒邪气。一般意义上的阳虚,尤其是表阳虚时其实并不合适用麻附细辛汤,那是太阳少阴两感或少阴外感的专方。
内伤病用法
失眠与忧郁症
时医治失眠类疾病一般多从养心,养血,健脾,安神入手,多喜欢用酸枣仁汤,天王补心丹,养血阿胶汤之类的处方,往往大剂量使用红枣,龙眼肉,熟地等补血药或者龙骨牡蛎,夜交藤,甚至朱砂等所谓有镇静作用的药物,这种思路对轻微和发病时间短的失眠有效,对长期严重的失眠治疗效果乏善可陈。这类患者有一个特点,就是在午时可以睡着一会,这是因为一天当中午时阳气最足的缘故。以此测之,阳虚失眠的病机无可遁形。
其实,大部分顽固性失眠或忧郁症,是由于心病所致,以心阳不足,心气虚为本,心血不足,心阴虚为标。【阳气不足,生化无力,所以血虚。阳损及阴所以阴亏,标本却不可倒置】
我以前多次提过,七情致病,必有一个前提就是心的不足,心神充沛,七情不至于为害。
经云:“所以任物者谓之心”,“心为五脏六腑之大主”。
无论心脾血虚还是心阳不足所导致的失眠,均可以运用桂枝汤的化气和阴阳的作用来治疗。
桂枝作为温补心阳的第一要药。其作用是无可替代的,而恰当剂量的桂枝,疏肝解郁,调理气机的作用远远强过柴胡。
临床根据阴阳偏盛的情况辩证使用桂枝汤,或倍桂枝甚至加附,或倍白芍或加龙牡,治疗各种失眠和忧郁症,效果神奇。
自汗盗汗
自汗盗汗因于阳气不足者为多数,均可以桂枝汤治疗。而不是一见汗出即去收敛,养阴。
我们来看伤寒论原文第53条:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”何用多言。
桂枝汤禁忌
第16条,“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常需识此,勿令误也。”
也有当代医家提出来,一个典型的太阳伤寒表实证,应该用纯辛温的方剂来开表发汗,不能够用辛甘温的桂枝汤。原因是桂枝汤开表的力弱,又有酸收的白芍,易于导致不汗出而烦。
这些观点当然是正确的,但是禁忌的目的是警讯初学,你深刻理解以后,则自然百无禁忌。如前所述,桂枝汤去白芍,加大生姜的量,这个透表力弱的问题顺势而解,何忌之有?临床使用无数例,从未有转而烦燥的情况出现。
17条,“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”
普遍对这一条的认识都认为酒客是湿热内盛的体质,所以不可以用甘温的桂枝汤。
可既然是湿热体质,那说明一直都有湿热,为什么用完桂枝汤才呕吐呢?可见不是湿热的问题,而是发散的问题,应该说,湿热内盛的体质,都得慎用发散的药,这才是要害之处。
一个湿热内盛的人,他也会受寒,中风,这种情况下还是要先解表啊,也是可以用桂枝汤的,不过应该去甘草大枣,加上苍术,法夏这些苦燥下行的药并用即可。
19条。“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
这一条提示的是,内有脓血,热毒内盛的人也会发热恶寒,有类表证,不可误当表证发汗升提。否则会导致脓血破溃。那么当你遇到疮疡久不成脓或者脓溃久不收敛的病人,是不是就应该想到用一用桂枝汤呢?
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