哮喘治疗选用糖皮质激素，吸入or口服or静脉？一文理清！
*仅供医学专业人士阅读参考
糖皮质激素，我该用你的哪种给药途径来拯救哮喘？
在哮喘的治疗药物中，糖皮质激素可以说是当之无愧的C位了，临床常用的给药途径主要有吸入、口服和静脉三种给药途径。
那么何时该用何种给药途径你都了解吗？
敢不敢挑战几道选择题？
吸入性糖皮质激素起效迅速？
A 迅速
B 不迅速
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正确答案：B
哮喘长期控制首选哪种给药途径的糖皮质激素？
A 吸入性糖皮质激素
B 口服糖皮质激素
C 静脉糖皮质激素
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正确答案：A
吸入性糖皮质激素能否完全替代全身用糖皮质激素？
A 能
B 不能
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正确答案：B
吸入性糖皮质激素和全身糖皮质激素能否联用？
A 能
B 不能
C 一定情况下能
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正确答案：C
以上的题目你答对了吗？
如果全部答对了，那恭喜你对于糖皮质激素给药途径的掌握还是不错的，下面的内容将带你更好地回顾一下知识，如果有错误的，那我们就来一起学习一下吧。
俗话说得好，对的人要在对的时间遇到才能修成正果，同样对的给药途径也要遇到对的疾病情况才能更好地发挥作用。
表1
误区：吸入糖皮质激素起效快
正解：吸入性糖皮质激素起效并没有想象中的快
表2 内容来源于雾化吸入疗法合理用药专家共识2019年版
一直以来，相信很多人都认为吸入性糖皮质激素能够迅速发挥疗效，而实际上，就连最快的布地奈德也得3 h，而且说明书中提到吸入用布地奈德混悬液要10天才能产生治疗作用。
图1 来源于吸入用布地奈德混悬液说明书
专家共识中指出[1]，糖皮质激素的抗炎作用基本机制分为经典途径和非经典途径。经典途径属于延迟反应，一般需要数小时起效，而非经典途径是直接作用于细胞膜受体，数分钟起效，但非经典途径需要大剂量的吸入性糖皮质激素才能启动。
也就是常规剂量的吸入性糖皮质激素起效并不如我们想象中的那么迅速。
表3 （注：ICS：吸入性糖皮质激素，LABA：长效β2受体激动剂，SABA：短效β2受体激动剂）
● 吸入给药：
吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400 μg的布地奈德）即可较好地控制。
一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7-14天[3]。
▎吸入型给药途径又分为气雾剂给药和溶液给药
气雾剂给药：将药材提取物或药物细粉与适宜的抛射剂装在具有特制阀门系统的耐压严封容器中，使用时借助抛射剂的压力使内容物以细雾状或其他形态喷出。临床常用的气雾剂给药吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
表4 常用吸入型糖皮质激素（ICS）每天剂量与互换关系如下[1]（注：CFC氯氟烃（氟利昂）抛射剂；HFA氢氟烷抛射剂；DPI干粉吸入器）
倍氯米松：气雾剂，成人：0.05-0.1 mg/次，每日3-4次。儿童：按年龄酌减，每日最大量不超过0.4 mg。
布地奈德：气雾剂，成人：200-1600 μg/天，分2-3次使用（较轻微的病例200-800 μg/天，较严重的则是800-1600 μg/天）。儿童：2-7岁，200-400 μg/天分2-3次使用；7岁以上，200-800 μg/天，分成2-4次使用。
氟替卡松：气雾剂，成人以及16岁以上哮喘患者，50-500 μg/次，每日2次。起始剂量：轻度哮喘，50-125 μg/次，每日2次；中度哮喘，125-250 μg /次，每日2次；重度哮喘，250-500 μg/次，每日2次。4-16岁哮喘患儿，50-100 μg/次，每日2次[3]。
溶液给药：雾化吸入溶液不含抛射剂，是药液借助手动泵的压力（压缩空气）以雾状等形态喷出，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，可用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素，划重点，是部分替代，并不能完全替代。
以吸入用布地奈德混悬液：
● 口服给药
口服给药适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。
一般选用短效、对水盐代谢影响小、对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制时间短的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。下面为大家列出了常用的糖皮质激素的比较。
表5
从表中可以看到泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙为中效糖皮质激素，对HPA轴的抑制时间较倍他米松和地塞米松短，且对水钠潴留的影响较小，因此对于哮喘患者宜使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙来治疗。一般不推荐长效糖皮质激素，因其对HPA轴的抑制作用较长，容易影响机体本身的肾上腺皮质功能。
具体用法如下：
应用大剂量ICS/LABA后仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘，推荐采用每天或隔天给药的方式，泼尼松的每日维持剂量最好≤10 mg；
对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的哮喘患者，推荐使用泼尼松龙0.5-1.0 mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7 d[1]。
注意：糖皮质激素推荐晨起顿服，因为早上是人体合成糖皮质激素的高峰期，早上摄入外源性糖皮质激素对机体HPA轴的反馈抑制最轻，不容易导致肾上腺皮质功能下降甚至萎缩的不良后果。
● 静脉给药
静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症患者。
严重急性哮喘发作或不宜口服激素的患者应静脉给药，推荐用法：琥珀酸氢化可的松（400-1000 mg/d）或甲泼尼龙（40-80 mg/d）。无激素依赖倾向的患者，可在短期（3-5 d）内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，如静脉使用激素2-3 d，继之以口服激素3-5 d[4]。
以上就是糖皮质激素的三种给途径的区别以及分别适用于哮喘的情况。当然，虽说三种给药途径各有特点，但说到底都是一家人，有时也会联合使用。如未控制和急性加重的难治性哮喘患者，在全身用糖皮质激素的同时可加用高剂量的吸入用糖皮质激素，减少对全身糖皮质激素的需求量，同时也可以减少患者住院天数。
而对于非急性期患者，并不推荐吸入用糖皮质激素和全身糖皮质激素一同使用。
今日份的内容就到这里了，糖皮质激素的用药途径你get到了吗？
参考文献：
[1]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》 编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(2):135-146.
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会等.支气管哮喘基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(10):751-762.
[3]糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(02):171-202.
[3]布地奈德等药物的药品说明书.
[4]支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识[J].临床医学研究与实践,2018,3(06):201.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：呼吸用药小组 小风扇