经方心裁（98）桂枝人参汤：妊娠恶阻、妊娠腹泻、腹泻

 桂枝人参汤

【原文】

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。《伤寒论》（163）

【组成与用法】

桂枝四两，别切  甘草四两，炙  白术三两  人参三两  干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取 五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。

【功效】温中解表。

【医案】

1．妊娠恶阻

初诊：2005年12月2日。陈某，30岁，因多囊卵巢综合征引起原发不孕7年、慢性盆腔炎、子宫偏小就诊，经治疗后，于11月21日停经33天时，尿妊娠试验诊断为早孕，性激素检测：孕酮30nmol/L，β-绒毛膜促性腺激素3105.66mIU/ml。近日出现恶心，偶有呕吐，口淡，不欲饮，嗳气不多，身冷，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中健脾，和胃止呕。

方剂：桂枝人参汤合半夏干姜散。

桂枝6g  炙甘草6g  炒白术12g  党参12g  干姜5g  半夏12g，4剂。

二诊：2005年12月17日。恶心呕吐以及身冷诸症均消失，腰微酸，B超检查，宫内胎儿存活，约妊娠50天大小，舌脉如上。

香砂养胃丸每次8丸，每日3次吞服。

2．妊娠腹泻

初诊：2006年10月13日。邓某，30岁，因痛经6年，要求助孕于8月16日前来就诊，经过1个多月的治疗之后，于10月9日尿妊娠试验证实已经怀孕。此次就诊时，水泻4天，日解2次，肠鸣，恶心，口淡，纳欠。通过检测，排除风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒，以及弓形虫病感染的可能，孕酮101.7nmol/L，β-绒毛膜促性腺激素214.03mIU/ml。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中健脾，清热收敛。

方剂：桂枝人参汤加味。

桂枝6g  党参12g  炒白术12g  炮姜5g  炙甘草6g  炒黄连3g  乌梅5g  神曲10g，3剂。

二诊：2006年10月16日。进药一剂，腹泻止，肠鸣消，恶心减轻，再使用其它药物调理而愈。

3．腹泻

初诊：2006年1月16日。王某，28岁，因人工流产之后9个月未孕就诊，末次月经12月23日来潮，经B超监测于1月9日左侧卵泡成熟并排卵，连续几天监测基础体温，均维持在36.9℃，就诊时水泻已经2天，胃脘隐痛，肠鸣矢气。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中健脾，收敛止泻。

方剂：桂枝人参汤合桃花汤、诃黎勒散加味。

桂枝6g  党参12g  炒白术12g  炮姜5g  炙甘草6g  赤石脂15g  炒粳米20g  诃子10g，3剂。

二诊：2006年1月19日。进药一剂，大便即正常，肠鸣矢气明显减少，胃脘隐痛，骶部下坠，基础体温36.8℃，舌脉如上。

治法：温中健脾，理气止痛。

方剂：理中汤加味。

党参12g  炒白术12g  炮姜5g  炙甘草6g  甘松10g  檀香4g  砂仁（冲）5g  九香虫10g  续断10g，5剂。

【按语】

黄坤载曰：“太阳病外证未解而数下之，外热不退，而内寒亦增……法当内外兼医，桂枝通经而解表热，理中温中以转升降之机也。”可见桂枝人参汤是外解表寒，内治脾胃虚寒的方剂。

案1为妊娠恶阻。恶阻无表寒之证而用桂枝人参汤者，以此方可以治疗“心下痞硬”，方中桂枝已非解肌，而是温中。大凡妊娠恶阻、妊娠胃脘疼痛、妊娠腹泻，属于脾胃虚寒者，均可使用此方。以不变之方治已变之疾，此死方活法，而非守株以待兔也。

案2为妊娠腹泻，呈水样，属《素问·气交变大论》中的“注下”。患者伴肠鸣，恶心，口淡，纳欠，为寒气直中胃肠之候，故以理中汤温中散寒，加桂枝更散内外之寒，佐少许炒黄连、乌梅，即仿乌梅丸中连、椒、梅之配伍，以调整肠胃，加神曲助运，进药一剂，腹泻即止，余候亦消。

案3为不孕症治疗过程中出现的水泻，胃痛，肠鸣矢气。其状与《灵枢·邪气藏府病形》中的“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛”仿佛。桂枝人参汤用于误治后“遂协热而利，利下不止”，但以方测证，绝非热利，仍为寒泻。故该案以桂枝人参汤温中健脾，再配伍温中固涩的桃花汤和治疗气利的诃黎勒散，由于方证相符，弹指病愈。二诊于桂枝人参汤中去桂枝一味，成为理中汤，以寒去症减，用药当轻也，再配合其他调气之品而愈。