叶景华医话

宋某某  男 30岁 已婚工人  居住海门市悦来镇，多层住宅小区

初诊：2005年10月19日（农历9月17日，寒露后霜降前）

主诉：反复腰痛一年，加剧一周。

现病史：患者有高血压病6年，去年婚检时，发现尿旦白+++。证见腰酸痛，时有一年，近周加剧。伴见劳则乏力，头晕不适，面色不华，时有口干，尿畅不痛，时见尿浊，下肢不肿，纳食尚可，大便正常。

体检：神清，精神萎软，轻度贫血貌，二下肢不浮肿，浅表淋巴结未及肿大，心率96次/分、律齐，两肺未闻及干湿罗音，肝脾肋下未及；察其舌苔薄腻、质稍胖；诊其脉象弦数。

辅助检查：检阅其辅助检查肾功能正常；B超：“二肾正常”，；BP150/100mmHg；尿常规：尿旦白++；尿24小时旦白定量：2367mg；血尿酸536 umol/ L；血尿素氮4.3 mmol/ L；血肌酐67 umol/ L；血甘油三酯1.46 mmol/L；血胆固醇5.07mmol/L。

中医诊断：腰痛（肾虚精亏、湿浊内阻）

西医诊断：慢性肾炎、高血压。

辨证论治：因腰为肾府也，肾主骨髓，肾精亏虚，骨髓不充，以致腰酸软而腿膝无力；肾虚不固则旦白流失；湿热内蕴，瘀血阻脉则弦数；脾肾气虚不运，湿浊内盛则面色不华、时有口干、常见尿浊、苔薄腻质稍胖。法当补肾清利，益气化瘀，自拟方。

黄芪30g，金雀根30g，茯苓15g，荠菜花30g，桑寄生30g，黄柏12g，川萆薢30g，石苇30g，鬼见羽20g，土茯苓30g，甘草4g。二十八剂。

每日一剂，上方头煎加水300ml，药物浸泡半小时至一小时，旺火煎开后，文火煎半小时，取汁150ml;二煎加水200ml，煎15分钟后取汁150ml，二煎相混，分二次温服。

雷公籐多甙片10mg，2粒，每日三次;依那普利10mg， 1粒，每日一次。

嘱其饮食清淡、富含营养，忌食辛辣、油煎等生冷食物，以防碍胃阻运，并嘱情志调摄，起居有时，避免受寒。

复诊

二诊：2005年11月23

服上药方近一月，患者时有头痛，未见浮肿，纳食尚可。检阅其辅助检查和实验室检查：测血压155/80mmHg；尿旦白+++，尿红细胞++；察其舌苔薄微黄、质稍胖；诊其脉象弦数。叶景华名中医分析：慢性肾炎在病变过程中，变化多端，但本虚与邪实的一对矛盾始终贯穿在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”的标就是在病变进展中表现为邪实为主各种表现，临床上称之为 “增恶因素”。血压恶性增高，控制不善而表现头晕痛且目眩而致虚火痰浊挟瘀毒上扰清窍等等一系列邪实表现，如不及时处理和治疗均可使慢性肾炎患者病情加重，使肾功能急剧下降，甚则死亡。对血压增高者，证见肝阳上亢之状，在临床上控制血压很重要，法当平肝熄风、清热化瘀。

甘菊花10g，白夕利15g，夏枯草10g，莪术10g，石苇30g，嫩勾籐30g，黄柏1Og，土茯苓30g，川萆薢30g，鬼见羽30g，金雀根30，小蓟30g，川芎6g，旱莲草30g，白茅根30g，四十二剂。

药物煎服法同前。嘱降压药坚持认真服用。

三诊： 2006年1月26

患者服上方四十二剂后，自觉头痛好转，在服本方第二个十四剂时，叶老加用芡实30g，以补肾固摄；加天麻6g，以平肝潜阳。第三个十四剂时加仙鹤草30g，以养血止血，并去天麻。检阅其血肌酐64 umol/L，尿素氮4.34.3 mmol/L， 24小时尿旦白：阴性；测血压：120/90mmHg。经前介段治疗，叶老分析肝阳渐平，缓则治本，法当补肾清利，益气化瘀。

石苇30g，鬼见羽30g，莪术10g，黄柏10g，土茯苓30g，金雀根30g，旱莲草30g，白茅根30g，鹿含草30g，陈皮10g，川萆薢30g，玉米须30g，服二十八剂后，再加桑寄生30g，景天三七30g，服十四剂。

药物煎服法同前。

四诊： 2006年3月8

经上方治疗，患者血压稳定，检阅其尿旦白+，红血球5-10，24小时尿旦白定量0.79g，观其症情稳定。再拟前方加减，法当补肾清利，益气化瘀。

熟地20g，金雀根30g，石苇30g，土大黄20g，鬼见羽30g，芡实30g，旱莲草30g，鹿含草30g，白夕利15g，川芎6g，甘草6g，川萆薢30g，土茯苓30g，玉米须30g，十四剂服完后，原方加首乌15g补肾养血，服五十六剂。

药物煎服法同前。

病程观察：患者坚持服药，在治疗中注意控制血压，减少疾病增恶因素，并守中有变，辨证施治，经治疗尿旦白减少，腰痛好转。病人慢性肾炎发现近五年余，肾功能保持正常，病情基本稳定，与长期服中药有密切关系。

医案分析：

慢性肾炎的形成主要由于正虚外邪侵入，邪阻脏腑经络导致血瘀。外邪深入，主要病变在肾，但与脾肺也有关系，部分病例的病变可影响到肝、心等脏。大多数病例外邪深入迁延不解或反复感受外邪，形成正虚邪恋不解状况，临床辨证多属于虚实夹杂。病人多表现为浮肿，腰部酸痛乏力，旦白尿。分析：腰痛一证，早在《内经》就有论述，如《内经.素问.脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣，”说明了肾虚腰痛的特点。《证治汇补.腰痛》“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则本。”由于历史条件限制，旦白尿在中医历代著作中未提到，但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看，本病人初期责之于外感风邪，后又主要与脾肾病变有关。脾不运化水湿，肾不能主水以致水湿泛滥而水肿。另脾气虚陷，肾虚不能固摄而精微下泄，旦白尿。健脾补肾用黄芪，白术，鹿含草，桑寄生。活血祛风、清化湿热用蛇舌草，扦扦活，白茅根，炙僵蚕，。临症随变，但大法不变，效如桴鼓。

叶老在临床上对110例慢性肾炎用益肾清利，活血祛风为主治疗慢性肾炎疗效观察和动物实验研究，提示完全缓解17例，占15.5%;基本缓解20例，占18.2%;好转59例，占13.6%;无效14例，占12.7%。动物实验表明，以益肾清利、活血祛风之剂治疗系膜增殖型肾炎有效，并与临床上对慢性肾炎普通型的疗效较好的情况相一致。

叶老认为慢性肾炎病变过程中，变化多端，但本虚与邪实的一对矛盾始终贯穿在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”的标就是在病变进展中表现为邪实为主各种表现，临床上称之为 “增恶因素”。表现类型大多有以外邪引发发热、高血压等病变为主症状。本病人在治疗过程中曾一度血压不稳定，肝阳上亢症状，叶老则以平肝潜阳之药用菊花、白夕利、夏枯草、天麻使头痛缓解。缓则治其本以健脾补肾、益气养血、兼解毒化瘀泄浊利湿法。药用黄芪，制首乌，夏枯草，莪白术，皂角刺，陈皮，当归，鹿含草，熟地，金雀根，桑寄生，生芡实。病人慢性肾炎发现近五年余，肾功能保持正常，病情基本稳定，与长期服中药有密切关系。（叶玉妹撰文）