宋柏杉：临床用药，精慎为宝
好了，现在时间到，现在咱们正式开始。首先欢迎先入群的各位朋友、各位同仁，也感谢各位同仁积极地签到、积极地收听。在此表示衷心的感谢。
在开讲之前，我想说点序言。
中医治病是这样的过程，条条大路通罗马，一个病有很多种治法，包括针灸、推拿、按摩、导引。即便就是同样的用中药，一个病也有很多的方法可以治疗，这是客观现实，毋庸置疑的。但是这么多种道路，咱们今天就专门谈用药的办法，是哪个效果都同样好吗？这是不一定的。这就好比从上海到北京，你可以直接走京沪高速就能到北京；你可以绕道山西、再到北京；你可以绕道天津再到北京，等等，有不同的道路可以选择。还有一种走法，我不往北走，直接往南半球走，绕地球一周，最终也能到北京。
也就是说，在选方用药的时候，肯定有一种办法，是最快、最简洁的，对患者伤害也是最小的办法。这就是我们中医人应该要精益求精、不断的提高自己的技术，所要达到的最终的目的和效果，就是要找到一条捷径。
一、药能治病，亦能伤人——讲几个“药害”的故事
在今天病例分析之前，我先给大家讲讲药害的事，而不是鼓动大家用药，盲目地用药。
凡药皆有毒性，能治病，亦能伤人。即便补药，也是如此。故此我们用药不可不慎，可以说应该慎之又慎，以防加害于患者。
1.明代名医朱远斋的临终遗言
丁元健在《西山日记》里记载了一个浙江的名医，叫朱远斋，明代的。朱老先生要死的时候，很多的名医和同道，还有他的好朋友都去看他。朱先生知道自己不久于人世了，他对这些个好朋友说，你们明天早晨早点来，看看我，我将有重要的话嘱咐你们。
到了第二天早晨，很多的朋友都到了，来看他。他是这样说的：“无它言也。诸公凡有病，勿轻以药尝试。今之疗病者，不识病情十之九。徐观其证数日，进剂未晚也。数十年相知，愿以此赠。”朱公这寥寥几句话，其实是告诉大家就说，有病不要乱用药。如果你真看不懂这个病，你就不妨多观察几天，然后再吃药。是告诉大家用药不可不慎。服药不慎，危害颇多。
2.袁子才的痢疾
在这里，我再讲两个治疗痢疾的清代的故事。
清代袁子才有写了一首诗，叫《服药有误》，是这样写的：
前秋抱腹疾，香连一服佳。
今秋腹疾同，香连乃为灾。
方知内患殊，不可一例该。
天机本活泼，刻舟求剑乖。
善乎庄周言，诗书糟粕皆。
荆公误宋家，直为周官结。
这首诗的意思是什么呢？就说前年的秋天，我得了痢疾，用香连丸一付，服了一次就好了。今年我又得了同样的痢疾，又服了香连丸，反倒不好，而且加重了。
是什么意思呢？
虽然这个病是相同的，但是它的病机是不同的。我们不应该刻舟求剑，用同样一个方子治疗貌似相同的疾病。
3.我保守点，我就用参芪呢？
有的人也许认为说，我保守点，我就用参芪，人参、黄芪这类的补药，这就没有副作用，我们可以随便吃。尤其近几年，养生盛行，包括咱们的央视，什么养生堂、中华医药，大肆地宣扬进补。我们中国人，几乎每天都能看到，无论年轻的、老人，都在盲目地买黑豆、红豆、绿豆，买山药、枸杞。有钱的人买冬虫夏草、人参、灵芝、西洋参之类的，盲目地进补。
我们现在的人的体质，需要补的不是很多。
我再给大家讲一个也是清代的，妄投参芪导致失败的案例。
这首诗是这样写的：
胸横一老字，动手便参苓。
譬治萑苻盗，先存姑息心。
弯弓忘审的，闭眼乱穿针。
始悟中医好，俞跗何处寻？
古诗的大概意思，就是给老人用药，动辄就是说，老年便是虚，一味的蛮用补药，反倒治坏了疾病。这种用药的办法是贻害无穷的。
4.医生不能“治好了病，却害了命”
我们刚才讲这些，都是用药比较轻的，对患者伤害比较轻的。药物贻害重的，更多见。尤其在当今的临床上，有的人虽然貌似治好了病，却害了患者的命。
有很多的病都是治疗出来的，尤其西医的西药，降压药、降糖药、降脂药，而且西医大夫都是嘱咐我们患者，要终身服药、终身服药。我听到这个，我就觉得很可怕。
我常跟患者说，也不要说是药了，你就是中国人讲究“好吃不如饺子，好受不如倒着。”你就是天天吃饺子，也不要说终身吃，你就让患者连续吃三个月看看，他肯定受不了。以后见着饺子他就摇头，更何况是药了。
我上面讲这么多，要提醒大家用药要慎之又慎，不可妄投。用药是宁缺毋滥、宁少勿多。
二、十年成药，百年成方，千年成法，万年才成理
我下面再讲讲药、方、法、理之间的关系。
古人有一句话叫“十年成药，百年成方，千年成法，万年才成理”。一个患者来到我们门诊，来到我们面前，我们首先要明其理。明其理、知其法，方从法出，药自方来。这样才能治好一个疾病。
而我们现在好多医家都走反了。来个病人，头疼头放一味药，脚疼脚放一味药，腹痛放一味药，结果堆砌了很多的药，最后其实他自己也不知所云。即便是勉强的治好了患者，貌似治好了当时患者的疾病，给患者的身体留下的后患，是贻害无穷的。
1.临床上很多的病都是治出来的
临床上很多的病都是治出来的。无论西医、还有中医，这种情况临床上屡见不鲜。
在这里举个例子。我在北京进修，我看了看，很多的孩子得了间质性肺炎、沉积性肺炎，还有慢性肺炎，还有一些个变异型的哮喘。也许大家听了这些个病，说患者得了这个病，我们就想办法给治，反正这些病都不好治，都是疑难杂症。让他慢慢吃药，得几年几年能控制，怎么怎么样。大家为什么不深层次的想一想？孩子这些个病，和我们医者有没有关系呢？
我先讲一下咳嗽。咳嗽，在西医学认为是一种保护性反应，它是膈肌张开、声门关闭，然后膈肌收缩、声门打开，它的目的是要清理呼吸道的异物，清理呼吸道的异常的分泌物和炎性反应的垃圾，可以这么说，它要主动的把它排出去。
我们在基层看到好多大夫治疗咳嗽，西药的把临床上治疗咳嗽的药，普遍的一样两片给患者配上。咳平、咳必清、甘草片，实在不行止咳糖浆、急支糖浆，再加上等等的放了一大堆的镇咳药，患者吃了很快就不咳嗽了。
不咳嗽，症状是缓解了，但是这些个炎性分泌物，都沉积在肺泡里了。一次、两次，人体是有自净功能的，久而久之，这些个东西沉积在肺泡里面，导致肺泡壁增厚，肺的换气功能减退，长期以来逐渐的变成了上面所说的什么间质性肺炎、沉积性肺炎、慢性肺炎、支气管哮喘等等，各样的病。这些个病，有一部分是患者天生的过敏体质引起来的，但是有相当一部分，是由于医院也好、诊所也好，是大夫治出来的。
2.古方的应用，历经千年，而随随便便几味中药的堆砌，不叫方
关于用药这块儿，我个人认为，我们一定要方从法出，治病一定要讲究方。有方，第一，有方向。第二，古人的组方，几千年来咱们的祖先，通过切身的实践，组成的方子，不是随随便便找几味中药就堆砌在一起，这样的方子，不叫方。古人的制方考虑的特别全面、特别周全，可以说是无缝连接的，而我们随随便便找几味药，堆砌起来，堆成一堆，这样你的缝隙很多，即便治住了症状，对患者的伤害也很大。
这里边就举一个简单的，举多了反倒显得复杂。
咱们就拿麻黄汤来说，我用中西医的办法混着给大家讲。
麻黄汤的君药是麻黄，麻黄，是开表的。
为什么用桂枝呢？你要想发表，你得让营分、营血运行的畅快一点，这样才能发出汗来。你单纯打开汗孔，血液不过去，阴液不过去，你的汗也是发不出来的。
为什么用杏仁呢？杏仁能开宣肺气。
为什么后边紧接着又放一个甘草？甘草在这里边有很多的作用。炙甘草一方面它是佐使药，能佐治麻黄、桂枝的峻烈之性，另一方面又能够照顾脾胃之气。再者，它也能够协助杏仁，起到止咳的作用。
这个方子是君臣佐使配伍最经典的方子。
熟悉我的人都知道，你看我开的方子，我一般头四味，一般都是君臣佐使，我不太愿意乱用方子。在选用经方的时候，能有一张处方治疗的，我就不用两张；能用两张的，就不要用三张，而且要切中病机。
好了，啰里啰嗦地和大家谈了很多，就是这样。
咱们干中医是这样，我刚才说了：“十年成药，百年成方，千年成法，万年成理。”
如果看到一个患者的疾病，来到你的门诊来看病，你如果脑袋里闪现出了一堆药，那么你就是“药医”；
如果你的脑袋里看见了患者，你脑袋里闪现出了这个方子，那么你就是“方医”；
如果看见患者，你脑袋里闪现出了一个办法，那你就可以说是上工了；
如果你的脑子里，看见患者，一下就看出患者得病的机理，你是上上之工，这个很难，需要一点点磨练。
我们大部分人都走过这个过程。
一开始毕业了，掐个本子，到处去找经方、验方。你有治疗不孕的秘方吗？你有治疗带状疱疹的秘方吗？等等等等的找，是这样的，这是一个过程。
我希望大家都能够尽快的从药医转换到方医，这需要不断地学习、努力提高，然后到有方法的“法医”上来，到这个层次，你的技术就已经很精进了，我在这里也没有丝毫的贬低“药医”这个说法，因为我们都有过这个阶段。
三、乌梅丸病例分析
患者张某，女，68岁。既往有小三阳病史，有高血压、糖尿病史，服西药降压降糖治疗。45岁有子宫侧切术史。患者37年前7月份无明显诱因突发头部紧胀，反复治疗多年无效。
来诊时症见：头部发紧发胀，头有刷刷作响感，胃胀不消，胃部拎紧样疼，有烧灼感，两胁疼。平素大便干燥，进食稍有不慎即腹泻稀水样便，偶有大便发黏，腰疼，双髋外侧及腹股沟疼，双膝盖冷痛，两足大趾、足二、三趾底部褶皱处疼痛难忍，需定期打封闭针治疗。口干明显，无唾沫，说话时自觉拉不动舌头，说话时感觉嘴里会发出滋啦滋啦的粘声音，易咬到舌头，咬到腮帮子，眼干有泪，右颈胀，头部齐颈汗出如洗，尤其热天不敢出门。咽部有异物感，吞之不下，吐之不出。夜间2-3点钟易醒，难入睡。四肢颤抖有3-4年。面色青黄，舌干红中间有裂纹，脉沉细无力。
现在好多医生都省略了望诊这一块儿。因为我这儿有图片，所以我在记录病例的过程中，就没有详细写望诊这块。望诊是非常重要的，望而知之谓之为神，如果你望一下就能看清病情了，这很好办的。闻而知之谓之为圣，假如你望也没望出来，你听患者的声音，你听出来啦，这也不错，闻而知之还谓之为圣呢。如果你望没望出来，听也没听出来，那么你就得问了，问而知之者谓之为工，这好赖还有一关把着呢。如果你问也没问出来，你脉诊好，你把脉也能把病情看出来，这也没有问题，也是一个很好的大夫了。
我们先看看患者的面色，这个患者面色青黄，有浮肿貌。青主肝，黄主脾。首先，我们从面色上就能确定这个患者为肝、脾、还有水三方面出现了问题。这个患者忧郁的眼神，说明她是非常痛苦的。你想啊，三十七年间中药、西药、医院、检查，各种办法都已经尝试了，没有效果。都不能说效果不好，几乎无效，治了这么多年，她的精神上神态上都受到了很大的打击。作为我们医生，我们要有仁人之心。
下面我们用两种办法来辨别这个疾病，由于大家大多数是学本科教材脏腑辨证出身的，我们先用脏腑辨证的办法来分析一下，这个患者怎么处理，怎么治疗。
首先，这个患者第一个症状，头部又紧又胀，为什么会出现又紧又胀呢，咱们还是用老办法，善诊者，察色按脉，先别阴阳，别阴阳说的范围大一点，咱们先说，它是寒还是热。紧则为寒，寒则为痛，这个头是紧，那么证明他就有寒。为什么又胀啊？胀，证明又有热，光一个头部，就体现出来，里面有热，外边又有寒。
第二个症状，胃胀不消，证明什么呢？胃里就像勒紧一样的疼，还有烧灼感，两胁还疼。原话不是烧灼感，是热火辣的疼。胃部食少难消，为什么呢？假设胃的真阳要是足，胃阳的作用是消谷，胃热是消谷善饥。而患者是胃胀不消，食少难消，可见这胃里边的烧灼疼痛，这个火不是患者本身真正的阳气，而是客邪，这是邪热，邪热是不能消谷的。
胁痛，胁是肝经循行的部位，胁痛定位在肝经。进食稍有不慎即腹泻，腹泻是水样便，偶尔发黏。为什么腹泻？清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。这就证明这个患者脾阳是不升的，才导致腹泻，水样便很可能患者还有一点点水饮。
大便偶尔发黏，黏是什么，黏是湿热。湿热在这里是邪气，不是人体正常的胃阳。
患者还有腰痛，腰痛是这个两胁连带着胀的疼的，和两胁是连带的关系，另外紧则主寒，寒则主痛，还有双髋关节外侧疼，我们这儿叫胯骨尖儿，还有腹沟疼，这都是肝经循行的部位，定位在肝经，痛则为寒。
咱们再往下看，两足大趾、足二趾、三趾底部这块疼痛难忍，隔一阵就得去打一针封闭来镇痛，封闭针就是激素掺麻药那种。为什么呢？咱们先看一下，脚掌底属于阴经还是阳经呢？我想毋庸置疑，这是阴经，是足厥阴肝经和太阴脾经的下部。
下一个症状口干明显，她干到什么程度。和我说话问诊都能听到她舌头和腮帮子之间没有唾液发出嗞拉嗞啦那种粘的声音。患者说我说话多了根本就拉不动舌头，甚至能咬到舌头咬到腮帮了，可见患者这个津液匮乏是非常严重的。
还一个眼干，有眼泪，但是感觉眼干，当然肝开窍于目，这属于肝经是没有问题的。接下来就是头部到脖子的汗出如洗，天热都不敢出门儿，这像不像《伤寒论》里面说的：但头汗出，齐颈而还的大陷胸汤证。病机是相同的，因为她中焦阻塞着，头为诸阳之会，人体的阳气都往头部会聚，加上湿热之邪在上熏蒸，所以说，上边下又下不去，所以说只有头部汗出如洗。
这里的夜间两三点钟易醒，这属于厥阴经主时，我在乌梅丸篇里边已经详细讲解了，这里不再赘述。
四肢颤抖三四年，有的人或西医认为很可能是帕金森，中医认为是什么呢？肝主筋，这是有肝风的表现。脉沉细无力。综上所述，病机属于既有寒又有热，又有清阳不升，应该还有一点点水饮吧，虽然不是很明显。病机出来了，属于寒热错杂。另外还有膝盖冷痛，这是下部还有寒。总之是下部有寒，上部有湿热。
这个时候我们病机有了。治法呢？就应该是清热燥湿，还要益气健脾，还要滋肝阴熄肝风。如果我们不是自己堆砌药，要选一张方子选什么呢？一句话，我的原则，能选一张方子治疗就不选两张。经方的加减是很困难的，不要加的太多。因此病机出来了，我选的方子就是乌梅丸原方，加了一味白芍。
处方如下：乌梅30g 细辛10g 桂枝10g 黄连20g 黄柏15g 当归10g 人参10g 川椒6g 附子10g 白芍15g 干姜20g 7副
下面我再从《伤寒论》的角度来给大家分析这个病机，看看切不切中病机。厥阴病的提纲是这样的：消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之则利不止。乌梅丸主蛔厥，又主久利，咱们回过头来看看病例。
消渴，有没有？患者口里干的都拉不动舌头，她西医又有糖尿病，并且口服降糖药，又没规律的服药，导致血糖忽低忽高。消渴，第一个症状肯定存在了。
气上撞心，有没有？她胃脘部非常不舒服，她自己说胀，又胀到两胁，又胀到腰，气上撞心有了。心中疼热，有没有？当然有啦，你看患者说，我心里烧灼感，热火辣的感觉，这不心中疼热么？
胃脘还疼。饥不欲食，你看患者这里边说的，食少难消，只是文字变换一下而已。另外呢，稍吃不慎就腹泻，乌梅丸又主久利。如果熟悉《伤寒论》的，其实这个患者是一个典型的乌梅丸证，原方治疗。今天患者已经打回电话了，吃得非常舒服，而且患者说我吃了三十多年的药，从来没有吃过这么舒服的药。
1周后患者复诊症状有明显改善：面色红润，口干明显减轻，上下肢颤抖愈，只有紧张时手指偶尔抖动，胃脘痛减轻，腹股沟痛愈，足痛愈，大便日一次，唯干呕，头发胀，吃中药2天停止服用降压降糖药物。
四诊：患者诸症均大幅好转，几无不适，西药全停，空腹血糖在7mmol/L左右。
两到三点是厥阴主时，应用乌梅丸，抓住这几大主症：第一，口干；第二，有某一症状在夜里两三点钟加重，第三，脉沉细。最后可以补一个，乌梅丸的面色青黄，就足够了。见到这几大主症直接应用，无论患者是得的什么病都会有效的。
为什么乌梅丸，我只加了一个白芍，不愿意多加？加多了，往往就改变了仲景的原意，也许你加的一味药加错了，还不如不加呢。加白芍，第一入肝经，第二收敛肝气，第三，能够滋阴熄一下肝风，照顾她的手抖。
有的人担心了，我看群里面讨论说患者口干，都已经干成那样了，没有唾沫，乌梅丸里有干姜附子细辛川椒，这么多的热药用下去，患者立毙，我通过多年应用乌梅丸的体验，还有我对药性的把握和理解，大家仔细回想一下，在学《中药学》的时候，这些辛辣之味不仅仅能温阳能散寒，还辛则能润呢。
还有的同仁担心，说这里用了黄连、黄柏，这么燥。我再提醒一下，这个患者是有湿热呀，如果湿热同时存在，只有用苦寒，因为苦能燥湿，寒能清热呀！这种情况就不能选石膏，这种口干绝不能选石膏的，如果用石膏，她干的会更厉害，你想想她这三十七年之间，遇到的中医看见她口干口渴这样，用石膏、用知母、用麦冬的大夫还会少吗？
乌梅丸这张方子，不仅仅是温阳，尤其《伤寒论》的方子的药性，不要按咱们后来学的本科教材常规地去理解药性，我希望大家以后可以逐渐的在临床摸索。乌梅丸是个滋润之剂，绝对不是干燥之剂。就像李桂明老师讲的，如果一个壶里，装满了凉水，那个壶盖就像舌头，如果壶底不加火，你再加凉水、加冰块儿，舌头也是干的，只有把锅底加上火一烧，烧开了水蒸汽往上一滋润，那个壶盖就会湿润了。
好了，要不咱们今天就分析一个病例，时间有点长。
我的意思就是用药要慎重。我们在临床治病的时候，首先应该防患于未然。
我在治病的时候都交代患者注意饮食，戒掉烟酒，减轻他的思想包袱，加强锻炼，增强体质。如果患者做到这些，病自然而然地就会减轻了很多。
以后咱们再详查病机，审查病因，慎重的给患者开药，开药能少就少，哪怕少开一味，也不要多开，不要乱用这样。 而且用药咱们要中病即止，不要让患者过多过久的服药，以伤患者的身体。
我的意思就是不要做一些个医源性的疾病，不让它在患者身上发生，毕竟我们都是抱着一颗仁慈之心来给患者治疗的，我相信大家都是善良的，每个人都是，善良的人才能选择行医这个行业。
今天晚上就到这，非常感谢大家收听，再见。还有我之所以讲这种比较复杂的疾病，告诉大家，当你500+600都会算了，你1+2肯定会做，你复杂的疾病都会治了，你简单的病肯定会治了。就很容易了。
本文作者宋柏杉。
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