前列腺癌的发病率逐年升高，前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。前列腺癌的整体预后较好，其预后明显好于大多数常见恶性肿瘤，而且目前可选择的治疗方案较多，放疗在其中起着举足轻重的作用。

1.概述

前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，预后因素包括肿瘤分期、疗前PSA水平、Gleason 评分、淋巴结转移情况、远处转移情况。
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。前列腺癌中来源于前列腺腺泡上皮的腺癌占95%。
前列腺是男性泌尿生殖系统最大的附属腺体，从胚胎起源上可分为移行带、中央带和外周带，前列腺癌多发生于外周带（前列腺良性增生常发生于移行区）。放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段之一，它具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌病人。
局部侵犯和转移途径

局部侵犯：前列腺癌可局部侵犯邻近器官和组织如精囊、膀胱、和尿道等。前列腺癌易侵犯前列腺包膜和精囊，由于前列腺和直肠间直肠膀胱筋膜的存在，前列腺癌向后侵犯直肠少见。
淋巴结转移：前列腺癌沿淋巴引流途径逐步出现淋巴结转移，闭孔神经淋巴结是最常见的淋巴结转移部位。
远处转移：骨转移是血行转移最常见的部位，死于前列腺癌的病人有 85%伴有骨转移

2.诊断

2.1临床表现

局限期前列腺癌患者经常是没有症状的;前列腺癌的诊断往往源于患者血清PSA的持续升高，也有少数患者是因常规直肠指诊而发现的。
病灶较大的前列腺癌患者可能出现尿路梗阻的症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难和尿线变细症状。偶尔也会出现血尿和血精症状。
进展期前列腺癌患者可能会因为骨转移而出现疼痛等症状。

2.2检验检查

前列腺增强MR扫描，超声引导下前列腺穿刺活检病理，高危病人需行全身骨扫描，怀疑转移者需行胸、腹、盆腔CT或PET-CT。
前列腺活检

前列腺活检是临床上诊断前列腺癌的主要手段，可采用多种方式，目前多采用经直肠超声引导下前列腺系统活检，活检针数有6针8针、10针、12针、5区13针，其中以5区13针最为常用

病理分级：前列腺癌病理Gleason 评分，判断前列腺癌分化程度的标准推荐

根据前列腺的组织构型，即按照腺体结构、大小、密度和分布等情况的不同，将肿瘤分成1~5级，1级分化最高，5级最低。 以所占比例最大的和其次的两个级别作为组织学分级标准，两个Gleason级数相加即为该例前列腺癌的组织学总分。
前列腺特异性抗原(PSA)

前列腺特异性抗原（ PSA ）是前列腺癌最重要的肿瘤标记物。国际通用的血清总PSA (tPSA)正常参考值为0~4.0ng/ml。目前认为PSA 4~10ng/ml是前列腺癌检出的“灰区”，此时可参考游离PSA (fPSA ）与tPSA比值，国内目前推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值。当 fPSA/tPSA<0.1时，诊断前列腺癌的风险>50%。

PSA的半衰期为2.2~ 3.2天，前列腺炎或前列腺活检后，需等待4~8周以后才能做血清 PSA的检查。

2.3分期（第7版AJCC前列腺癌TNM分期）

前列腺癌的治疗原则主要根据临床分期、PSA、Gleason分级和年龄，将前列腺癌分成早期（局限期）前列腺癌和晚期（转移性）前列腺癌。

早期前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺，无转移淋巴结或远处转移。
早期前列腺癌分成低危（预后好）、中危（预后中等）和高危（预后不良）3组

3.治疗原则

年轻局限期低中危病人可选择手术治疗（根治性前列腺切除术是局限早期(T1-2N0M0)前列腺癌的有效治疗手段之一）。

术后放疗分为辅助放疗和挽救放疗。辅助放疗：术后PSA下降至测不出水平，但符合pT3-4、切缘阳性、GS8 ~10至少一条的患者，需要在手术的并发症如尿失禁得到基本改善后（最好一年之内）行辅助放疗。挽救放疗：生化失败定义为根治术后PSA未降到测不出水平，或降至很低水平后连续2次升高的患者，同时各种临床检查未见临床失败证据。生化失败者需尽快行挽救放疗。国内习惯将术后PSA升高超过0.2ng/ml界定为生化失败。术后发现淋巴结阳性者可考虑放疗联合内分泌治疗。
年老者首选放射治疗
高危病人推荐选择放射治疗作为根治手段，并联合内分泌治疗

局限期高危病人需要连续进行2~3年的内分泌治疗，建议联合完全性雄激素阻断治疗(complete androgen blockade，CAB)，即抗雄药物与 GnRHa 联合使用。

晚期病人可选择内分泌治疗为基础的全身治疗。

4.放射治疗

放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段之一（建议应用三维适形放疗或调强适形放疗技术）。
放疗适应证：

包括局限于盆腔（临床T1~ 4N0~ 1M0）的前列腺癌，只要患者没有严重合并症，身体状况允许均可接受根治性放疗，对于相同复发风险的前列腺癌，根治性放疗与内分泌治疗的结合可取得与根治性手术相当的疗效。
靶区

大体靶区GTV

临床靶区CTV

计划靶区PTV

推荐前列腺和精囊腺的PTV在 CTV基础上外扩5~10mmm，其中上下方向 10mm，左右、前后方向5mm。但直肠方向要适当缩小，特别是在高剂量照射时更要注意保护直肠。
低危:CTV=前列腺及包膜
中危:CTV=前列腺及包膜+1cm 精囊根部±盆腔淋巴结引流区
高危:CTV=前列腺及包膜+2cm 精囊根部+盆腔淋巴结引流区
T3b:CTV=前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区
低危患者无须盆腔预防照射，中危患者视具体情况决定，高危病例盆腔淋巴结引流区照射合并内分泌治疗可降低生化复发率。
由于前列腺常为多灶病变，影像学等手段不能发现前列腺内的所有癌灶，因此需要把前列腺和包膜整体视为GTV。T3期以上者需要把明确受侵的部分划入 GTV，如明确的精囊受侵部分、膀胱及直肠受侵部分等，以便局部加量。转移淋巴结定义为GTV~nd~

常规分割处方剂量推荐

三维适形放疗或调强适形放疗根治性治疗前列腺癌，可以提高肿瘤照射剂量至 76~80Gy，采用常规分割照射，单次剂量1.8~2. 0Gy, 5次/周。
危及器官限量

@膀胱：50%的膀胱< 50~60Gy, 30%的膀胱<70Gy;

②直肠：50%的直肠< 50~60Gy,接受70Gy照射的直肠体积< 25%，避免高剂量照射点在直肠壁;

③股骨头股骨颈：5%的股骨头及股骨颈<50Gy;

④小肠：小肠最大剂量≤5 2Gy, 50Gy照射体积< 5%;

⑤结肠：结肠最大剂量≤55Gy, 50Gy照射体积< 10%;

⑥盆骨（骶髂骨）：30%盆骨照射<30Gy,平均剂量<20Gy。
根治性放疗后1个月复查PSA，之后需定期随访 PSA，目前国内建议2年之内每3个月检查PSA，5年之内6个月检查一次，之后每年一次。如PSA上升速度快或出现生化失败，需行影像学检查。注意保护照射野内皮肤。终身保持软便。内分泌治疗期间注意服用钙剂和维生素D，以预防骨质疏松。

5.内分泌治疗

根据目前的循证医学证据，局限期高危病人需要连续进行2-3年的内分泌治疗，建议联合完全性雄激素阻断治疗（ complete androgen blockade, CAB) ，即抗雄药物与GnRHa（促性腺激素释放激素拮抗剂）联合使用。

前列腺癌内分泌治疗药物

6.化疗

前列腺癌对化疗不敏感，以多西紫杉醇为联合方案的化疗能提高对内分泌治疗抗拒转移性前列腺癌的生存率，降低PSA。

参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著

编辑：黄育珊

校审：吕琼

前列腺癌 肿瘤放射治疗学丨28