李勇教授：以高血压为切入点，“三高共管”！
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高血压患者心血管危险因素应如何管理？其规范如何？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自复旦大学华山医院心内科的李勇教授就该问题进行精彩分享。
一、高血压是所有心血管疾病首要危险因素
在心血管疾病经典七大危险因素中，高血压起到举足轻重的作用。其在导致冠心病的危险因素中占25%，在导致卒中的危险因素中占73.2%，对所有心血管事件而言，则占55.5%。
图1 高血压对心血管发病的归因危险
世界卫生组织（WHO）、世界银行及美国哈佛大学联合开展了全球疾病负担系列研究，纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋（包括中国）、地中海东部等21个区域、100多个国家人群，结果表明高血压和高血脂分别是血管性疾病死亡的第一、第二位危险因素。
图2 全球疾病负担系列研究
因而从高血压入手，强调血压达标的同时，对代谢异常的管理极为重要。STENO-2研究显示多危险因素干预（包括血压控制、血脂管理、血糖管理）后，心血管死亡的预后显著改善。
图3 STENO-2研究
二、心血管危险因素流行病学
1、高血压
高血压毫无疑问是患病基数最大的慢性病，而且在过去15年间，我国高血压患者数呈增长态势，我国目前估计有2.45亿高血压患者，而其中仅不到一半（46.9%）的患者通过血压的测量明确诊断为高血压，超过一般的患者不知道自己是高血压患者，其知晓率、治疗率及控制率仍较低，因此应强调患者及早测量血压、监测血压、采取降压治疗措施。
图4 高血压流病数据
2、血脂异常
血脂异常患病率高于高血压患病率（＞40%），但控制率较低。
图5 中国血脂异常患病率变化
3、糖尿病
中国糖尿病患病率逐年增长。
图6 中国糖尿病现状
我国超过一半高血压患者合并多种心血管危险因素，且随着老龄化、生活方式改变（高能量和高胆固醇食品、汽车、体力活动减少和吸烟）、超重/肥胖、空气污染等进展，高血压患者合并≥3个心血管危险因素的比例增加。因此在管理高血压患者中，不能仅仅控制血压，应同时控制血脂、管理血糖。
图7 高血压常合并多种心血管危险因素
三、治疗
1、高血压治疗的目的
最大程度降低心血管疾病发病和死亡的总风险。
高血压患者的最佳血压水平范围是120-124 mmHg ，将收缩压（SBP）＞140mmHg水平降低至120-124mmHg，可大幅度减少主要心血管事件和全因死亡。
图8 SBP水平与心血管疾病和全因死亡风险
SPRINT研究表明强化降压的临床获益显著。
图9 SPRINT研究
2、降压联合降血脂治疗获益明显
降压联合降血脂共同贡献了40%的心血管风险的降低。
图10 联合降压降脂治疗获益明显
3、降糖治疗带来心血管获益
2015年后，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的出现对糖尿病患者心脏大血管事件及脑血管事件的改善意义重大，新型口服降糖药物带来极大的心血管获益。
我国心血管内科、内分泌科及肾内科专家共同制定改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议，李勇教授对该建议进行以下解读。
首先明确的是对于高血压患者应实行综合性的策略，包括降糖、降压、调脂（主要是降低低密度脂蛋白胆固醇）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生；另外，血糖调控目标的首要原则应个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命，并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑，对2型糖尿病（T2DM）患者已经接受降糖药物治疗而血糖控制不佳、或血糖水平过高的初诊T2DM患者，须在内分泌专科医师指导下制定安全有效的血糖控制药物治疗方案。
对于合并T2DM的首选药物GLP-1RA和SGLT2i，与其它各类降糖药物相比，不仅能安全有效调控血糖，无低血糖反应（除非与胰岛素或胰岛素促泌剂合用），耐受性好，而且在改善T2DM患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势，因此，GLP-1 RA和SGLT2i均应作为T2DM患者的首选药物之一。
四、总结
会议最后，李勇教授总结道，每个患者是一个综合体，高血压患者常同时合并一个或多个危险因素。高血压患者20%-30%合并糖尿病，40%合并血脂异常，因此临床应对心血管事件链全程进行保护，强调血压达标的同时，从一开始便进行血脂、血糖、戒烟等多方面管理，以期带来更大心血管的获益。
图11 多重危险因素管理和控制
会后，“医学界”与李勇教授就高血压管理相关问题进行了对话：
问题1：老年高血压患者的管理难点有哪些？您对该类患者的血压管理有何建议？
李勇教授：
其难点一在于老年高血压患者动脉弹性减退，其血压控制较难达标，因此老年高血压患者常需要多种降压药物联合使用；
难点二在于老年高血压患者病程较长、靶器官受损明显，常伴肝脏、肾脏及心脏等靶器官功能受损，多种降压药物联合使用时，药物间相互作用及不良反应使临床医生的降压方案选择有所限制；
难点三在于患者对于降压药物的依从性较差，不能长期坚持服药，血压控制不达标进而加剧靶器官损害，带来不良事件。
临床上对于该类患者应个体化选用降压药物，在降压的同时注重对其他脏器的保护作用，另外选择最佳的血压达标值，获得患者的长期依从治疗，并进行长期随访。
问题2：对于高血压患者心血管危险因素的管理而言，临床治疗和自我管理的比重各占多少？管理中最大的阻碍是什么？
李勇教授：
所有高血压患者必须首先进行自我管理，缺乏自我管理的药物疗效将大打折扣，因而需在自我管理的基础上，才谈药物治疗。对于慢性病和心血管危险因素的管理而言，患者的自我管理和医生的临床管理同等重要，在患者自我管理的基础上，医生应强化控制血压、血脂、调整糖代谢紊乱及新型降糖药物的使用。
管理中最大的阻碍是患者不能长期坚持，医生应加强健康及相关知识的传达，积极主动与患者交流，选择最适合患者的个体化药物，督促患者长期坚持服用药物，长期维持血糖、血脂的达标管理，最终才能达到心血管事件风险的降低。
教授、主任医师、博士生导师。复旦大学医学院内科学教授、复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师、复旦大学博士研究生导师、复旦大学附属华山医院心内科副主任华山医院心血管研究室主任。
中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员、高血压学组组长、欧洲心脏病学会专家成员（FESC）。