妊娠合并暴发性心肌炎的诊治
【作者】林建华 傅勤
【作者单位】200127 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
【摘要】暴发性心肌炎通常从感冒症状开始，迅速发展为胸闷、心悸，至恶性心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率高。一旦诊断妊娠合并暴发性心肌炎，应迅速转诊至重症监护病房，进行免疫调节、抗心衰和抗休克治疗，严重者需要生命支持治疗，并根据孕周及胎儿宫内状况决定终止妊娠时机。
心肌炎是指心肌有局限或弥漫性急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎严重程度取决于心肌病变的广泛程度与部位，当病情发展迅速，患者很快出现血液动力学障碍、低血压和（或）心源性休克、心衰，部分伴有严重心律失常，合并多脏器衰竭时，则定义为暴发性心肌炎，严重者发生猝死，是心肌炎最为严重和特殊的类型，发病早期病死率极高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。心肌炎可发生于各个年龄阶段，但多发于青壮年，没有性别差异。心肌炎最主要的病因是病毒感染，并以感冒为最初临床表现，而年轻人往往不重视感冒的诊治，疏忽大意，一旦出现暴发性心肌炎则后果严重。目前关于妊娠合并暴发性心肌炎的相关报道极少，临床需提高产科医生对妊娠合并暴发性心肌炎的认识，使患者得到早期诊断和及时治疗，从而改善妊娠结局。
一、病因和发病机理
急性心肌炎病因包括感染、自身免疫疾病、药物毒性反应等，其中感染性心肌炎最为常见，感染的病原体包括病毒、细菌、真菌等，而病毒感染又是最主要的感染致病原因，常见柯萨奇病毒、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、巨细胞病毒、肠道病毒和流感病毒等。有研究报道，H1N1病毒可导致暴发性心肌炎，近年来细小病毒B19、人类疱疹病毒6的检出率大大提高，被认为是最常见病原体，提示主要致病病原体在不断地发生变化。病毒可以直接损伤心肌导致心肌细胞变性、坏死和功能失常，病变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类型的心律失常，但更主要还是病毒介导的过激免疫损伤的结果，病毒导致过度的细胞免疫和体液免疫反应，心肌坏死和炎性细胞浸润，而心肌细胞释放肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素（interleukin，IL）-1和IL-6等细胞因子导致全身多器官组织损伤。当心肌间质炎症渗出剧烈，肌纤维水肿，变性坏死，病情急剧恶化，造成休克、心衰、肺水肿、充血性心力衰竭和严重心率失常等情况，称为暴发性心肌炎。暴发性心肌炎是以心肌损伤为突出表现的一种全身性疾病，可以合并肝、肺、脑等重要脏器损伤。由于妊娠期妇女原本就是多脏器功能负担加重期，对于病原体的抵抗力较弱，妊娠期间血流动力学的变化进一步增加心肌炎患者的心脏负担, 使病情加重；而孕中晚期由于子宫增大，血容量增加引发生理性的气促、活动困难等临床现象，容易与疾病早期的症状相混淆，故早期诊断困难。
二、临床表现
（一）症状
暴发性心肌炎往往以发热、乏力、鼻塞、流涕、咳嗽、腹泻等感冒症状为首发症状，很快出现胸闷、心悸、气短、呼吸困难、胸痛等症状，发展至恶性心律失常，出现频发室性早搏、短阵室速；严重者出现烦躁不安、大汗淋漓、呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等急性左心衰的表现，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、血压下降等感染性休克或者心源性休克的表现，甚至意识障碍和昏迷。此外，全身多器官组织损害（如脑损伤）时可出现烦躁、谵妄、意识障碍甚至昏迷，肝脏损害时可出现黄疸，肾脏损害时少尿或无尿、肌酐上升，凝血功能异常和微循环障碍，可见皮肤瘀斑瘀点，少数突发晕厥或猝死。心肌炎有时会误诊为围产期心肌病, 但感冒前驱症状是诊断心肌炎的主要线索。
（二）体征
因严重的心功能不全表现为急性左心衰或者全心衰，呼吸和心率加快、氧饱和度降低、双肺明显湿啰音，严重者可发生心源性休克、低血压，甚至血压测不出；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第3心音及第3心音奔马律；因心脏扩大导致的相对性瓣膜关闭不全而出现收缩期杂音；右心衰时可以有颈静脉怒张和肝脏肿大。孕妇严重缺氧治疗不及时将导致胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内；低氧和白细胞介素增加可诱发宫缩，导致流产或早产。
三、辅助检查
暴发性心肌炎的诊断主要是临床诊断，辅助检查是帮助判断疾病严重程度和鉴别诊断，包括心肌受损和心功能的判断，多脏器功能的判断，病原学检查和胎儿监护，同时排除结构异常性心脏病。
（一）心肌受损和心功能的判断
1. 血清学检查：心肌受损的血清学标志物，如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T/I升高，其中肌钙蛋白I特异性升高。B型利钠肽或N末端B型利钠肽原显著升高，是诊断心功能不全及其严重程度和判断病情发展及转归的重要指标。
2. 心电图检查：主要表现为窦性心动过速、非特异ST-T改变、T波倒置、束支阻滞或房室传导阻滞、异常心律等。病理性Q波及QRS波群增宽等提示预后不良。一过性的心肌细胞炎性浸润和心肌水肿、缺血等是心脏传导系统受损的重要因素，但随着病程改善心律失常也可随之恢复，心电图变化非常迅速。心电监护应持续进行，可为临床分析病情、明确诊断和判断疗效提供依据。有条件者应行24 h动态心电图检查。
3. 心脏超声检查：心脏超声对于暴发性心肌炎的诊断、鉴别诊断和随访都意义重大。首先心脏结构没有异常，排除结构异常性心脏病；能较为准确地评价心脏受损程度，多数患者心腔大小正常，严重者心腔扩大，普遍表现为心肌收缩力显著下降、左心室射血分数显著降低、心肌炎性水肿至室间隔或心室壁可稍增厚，心室壁节段性运动异常、二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全等，但随病情好转可恢复正常。暴发性心肌炎同时合并显著右心功能障碍提示临床预后较差。
4. 心脏磁共振成像检查：磁共振成像检查（magnetic resonance imaging，MRI） 作为无创性检查手段，越来越多地将心脏MRI用于心肌炎的诊断，能够对心脏结构进行扫描、判定心脏功能，可检测到心肌炎的特异性改变,包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据。MRI检查对胚胎无致畸不良影响，但暴发性心肌炎患者由于病情紧急且危重，部分患者在急性期由于血流动力学不稳定而难以耐受MRI，故临床诊断意义有限。
5. 有创血液动力学监测：对于血液动力学经初步治疗未能改善、生命体征不稳定的患者，推荐行漂浮导管监测右心房、右心室、肺动脉及肺毛细血管楔压，或行脉搏指数连续心搏量（pulse index continuous cardiac output，PICCO）监测。非孕妇推荐常规进行有创动脉压检测作为判断疗效及治疗反应的标志，但妊娠患者要根据病情、初步治疗效果、孕周和胎儿情况等综合考虑是否使用。
（二）多脏器功能的判断
暴发性心肌炎是以心肌损伤为最突出表现的一种全身性疾病，因此在判断心功能的同时要关注全身状况，动态监测动脉血气、电解质、血尿常规、肝肾功能和脑功能、出凝血状态和非特异性炎性标志物，如红细胞沉降率、C-反应蛋白、白细胞介素、肿瘤坏死因子等。
（三）病因和病理检查
血清中检测特异性抗病毒抗体有助于早期诊断，但致病病毒种类广泛，由于检测手段的局限性，仅有10％～20％的急性心肌炎患者检测到病毒基因。关于心内膜心肌活检，2013年欧洲心脏病年会提出将心内膜下心肌组织活检作为确定心肌炎的诊断标准，但是对于妊娠合并暴发性心肌炎来说是否需要行心肌活检应该辩证对待，因急性期病情危重，一般难以耐受介入下心肌标本获取，故不推荐在急性期做心肌活组织检查。
（四）胎儿监护
孕妇若发生严重心功能减退、心源性休克、低氧血症等将危及胎儿，因此要加强胎心和宫缩监测，孕28周以上者行动态胎儿脐血流测定、胎儿大脑中动脉测定、羊水指数以及胎心监护。
四、治疗
妊娠合并暴发性心肌炎的治疗以母亲治疗为首选，原则与非孕期相同，按照“成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识”中提出的“以生命支持为依托的综合救治方案”进行诊治。
（一）严密监护
应尽快将患者转至有呼吸循环监护和生命支持治疗条件医院的重症监护病房，予以24 h特别护理。
（二）一般支持治疗和对症治疗
绝对卧床休息、给予清淡饮食、面罩吸氧或机械通气正压给氧、营养心肌、维持电解质及酸碱平衡，严密监测生命体征和24 h出入液体量。
（三）免疫调节治疗
所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响；丙种球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用。
（四）抗病毒治疗
抗病毒是治疗关键，病毒引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗，可以有效抑制病毒复制，减轻炎症反应。
（五）抗急性心力衰竭的药物治疗
治疗急性心衰时在维持一定的体循环平均压的前提下，应用正性肌力和血管活性药物可有效增加心搏出量。在心率明显加快时小量使用洋地黄类药物；为了减少急性左心衰竭发生，应根据液体平衡和血液动力学状况决定液体进出量。
（六）抗休克药物治疗
患者如处于低血容量状态，应先扩充血容量；若合并代谢性酸中毒应及时给予5%碳酸氢钠，纠正水和电解质紊乱。根据心功能状态和血液动力学监测情况估计输液量和输液速度，一般情况下每天补液总量宜控制在1500～2000 ml。补足血容量同时，若休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物，常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等；合并有泵衰竭，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。
（七）心律失常的治疗
因心律失常可能导致严重血液动力学障碍，要针对不同心律失常并结合患者血液动力学状况进行相应处理。快速心律失常（如心房颤动或心室颤动）时应立即电复律，严重房室传导阻滞者及时安装起搏器，血液动力学相对稳定者则应选用适当治疗策略及抗心律失常药物。
（八）生命支持治疗
若疾病严重，对药物治疗反应性差不能维持血压，需及时使用机械辅助循环装置，包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗，以及提供血液动力学支持。
对呼吸困难患者优先使用气道内正压通气，若患者呼吸困难无法改善或无法耐受，则使用气管插管和呼吸机辅助通气。在循环支持中尽早使用主动脉内球囊反搏，若使用后仍存在血液动力学不稳定则立刻使用体外膜肺氧合。通常体外膜肺氧合与主动脉内球囊反搏联合使用，可让心脏得到更充分的休息，帮助渡过急性期，为其功能恢复赢得时间。
肾脏替代治疗可清除体内各类小分子毒素、炎症因子，减少炎症反应，降低器官损伤程度，维持水、电解质及酸碱平衡。对于暴发性心肌炎患者出现循环衰竭和休克不是肾脏替代治疗的禁忌证，需在严密监测血液动力学状态、精细调整其参数的情况下尽早使用该治疗措施。
（九）产科处理
妊娠合并暴发性心肌炎的患者应根据病情严重程度、发展趋势和治疗效果，结合孕周和胎儿评估情况综合考虑判定终止妊娠的时机：如妊娠早期妊娠合并暴发性心肌炎，在病情控制后应终止妊娠；如妊娠中期合并暴发性心肌炎，在病情控制后严密监测病情变化，根据病情恢复情况和家属意愿决定继续妊娠或适时终止妊娠；如果发生胎死宫内，待病情稳定和凝血功能改善后终止妊娠；妊娠晚期在生命体征稳定的情况下尽早终止妊娠。为保护心功能,减轻心脏负荷, 通常以剖宫产为宜，麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法。产后一段时间继续在重症监护室进行心电监护和中心静脉压、氧饱和度、动脉血气及尿量的监测；限制每天液体入量和静脉输液速度，心功能下降者尤其要关注补液问题。有时临床上会遇到母亲治疗和剖宫产的矛盾，如母亲在肝素化调节下体外膜肺氧合治疗，但出现临产表现或者胎儿宫内窘迫而需要紧急剖宫产，这时候多科会诊尤为重要。
总之，妊娠合并暴发性心肌炎发病率低，但疾病重，进展快，危及母胎生命，需要及时识别，迅速转入重症监护室，多学科联合治疗，如果抢救成功，渡过急性发病期，预后恢复还是比较好的。
参考文献(略)
林建华, 傅勤. 妊娠合并暴发性心肌炎的诊治［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(2): 68-71.中华产科急救电子杂志2019年5月第8卷第2期 Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition),May 2019, Vol.8, No.2