美国临床肿瘤协会:肾癌篇
肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。国内通常采用以外科手术为主的治疗方式,对转移性肾癌(晚期)应采用以内科为主的综合治疗方式。同时还可以用能量消融(射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声)治疗。
在医疗水平比较发达的美国,肾癌的治疗方式是怎样的?
据美国临床肿瘤协会公布的胃癌治疗方式显示,手术是肾癌最常用的治疗方式,可以单独使用靶向治疗,免疫疗法,也可以结合手术或上述疗法来进行综合治疗。偶尔使用放射疗法和化学疗法。
主动监测
针对患者情况,医生可能会建议定期进行诊断检查和就诊,以密切监视肿瘤情况。这称为主动监测。主动监测对老年人和小肾肿瘤合并其他严重疾病(例如心脏病,慢性肾脏病或严重肺病)的患者有帮助。
主动监测也可用于某些肾癌患者,这些患者身体状况良好且几乎没有症状,即使癌症已经扩散到身体的其他部位。如果疾病出现严重症状,则可以考虑全身疗法。
手术
根治性肾切除术。切除肿瘤、整个肾脏和周围组织的手术称为根治性肾切除术。如果疾病累及附近的组织和周围的淋巴结,则进行根治性肾切除术和淋巴结清扫术。在淋巴结清扫过程中,会切除浸润的淋巴结。如果癌症已扩散到肾上腺或附近血管,外科医生可能会在“肾上腺切除术”的过程中切除部分血管和肾上腺。如果只有少量健康组织残留,通常建议行根治性肾切除术来治疗大的肿瘤。有时,肾肿瘤会直接在肾静脉内生长,并在血液流向心脏的途中进入腔静脉。如果发生这种情况,则需要复杂的心血管外科技术来安全地清除所有病变。
肾部分切除术。肾部分切除术是手术切除肿瘤。这种类型的手术可保留肾脏功能,并降低术后出现慢性肾脏疾病的风险。研究表明,只要手术可行,则部分肾切除术对T1肿瘤有效。使用小切口手术或新型切口技术,副作用少、恢复更快。
腹腔镜和机器人手术(微创手术)。在腹腔镜手术中,外科医生在腹部进行几个小切口,而不是传统外科手术中使用的大切口。然后,外科医生将伸缩设备插入这些小切口中,完全切除肾脏或进行部分肾切除术。针对不同患者情况,外科医生可能会使用机器人等先进器械辅助执行手术。这类手术可能需要更长时间,但患者疼痛和身体负担会大大减小。
非手术肿瘤治疗
由于肿瘤的特点或整体健康状况,有些患者可能不适合手术。这时患者应就自身诊断和危险因素与医生进行交流,以了解所提供的治疗方法是否适用且安全。医生可能会有以下建议:
射频消融。射频消融(RFA)是将针状电极插入肿瘤,通过电流破坏肿瘤的技术,由介入放射科医生或泌尿科医生操作。过去,RFA仅用于病情严重而无法进行手术的患者。如今,大多数患者都接受了主动监测(见上文)。
冷冻消融。冷冻消融,也称为冷冻疗法或冷冻外科手术,是通过小切口插入金属探针来冷冻癌细胞的疗法。将金属探针放置在癌组织中,利用CT扫描和超声波引导探头。该疗法需要全身麻醉数小时,并由介入放射科医生进行。一些外科医生将该技术与腹腔镜检查相结合来治疗肿瘤,但是没有充足的长期研究数据来证明其有效。
美国治疗肾癌最好的医院-MSKCC
靶向治疗
肾癌的靶向治疗包括:
抗血管生成治疗。这类治疗的重点是阻止血管生成。大多数透明细胞肾癌都有VHL基因突变,因此癌症会产生过多的某种蛋白质——血管内皮生长因子(VEGF)。VEGF控制着新血管的形成,但可以被药物阻断。因为肿瘤需要血管输送的营养物才能生长和扩散,所以抗血管生成治疗的目标是使肿瘤“饥饿”。有两种方法可以用VEGF受体的小分子抑制剂(VEGFR)或针对这些受体的抗体来阻断VEGF。一种是贝伐单抗(Avastin)抑制剂,已被证明可降低转移性肾细胞癌患者的肿瘤生长。贝伐单抗联合干扰素(见下文“免疫疗法”)可减缓肿瘤的生长和扩散。有两种类似的药物Mvasi和Zirabev已被美国FDA批准用于治疗转移性肾癌。阻断VEGF的另一种方法是使用酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)。阿昔替尼(Inlyta),卡博替尼(Cabometyx,Cometriq),帕唑帕尼(Votrient),索拉非尼(Nexavar)和舒尼替尼(Sutent)是可用于治疗透明细胞肾癌的TKIs。
mTOR抑制剂。依维莫司Everolimus(Afinitor)和替西罗莫司temsirolimus(Torisel)是针对某种有助于肾癌细胞生长的蛋白质的药物,称为mTOR。研究表明这些药物减慢了肾癌的生长。
联合疗法。在2019年,FDA批准了2种联合疗法作为晚期肾细胞癌的初始治疗方法。第一种联合方案为axitinib和pembrolizumab(Keytruda),pembrolizumab是一种免疫检查点抑制剂。第二种联合疗法使用阿昔替尼和avelumab(Bavencio),avelumab也是一种免疫检查点抑制剂。阿昔替尼是一种抗血管生成药物。pembrolizumab 和 avelumab都靶向PD-1通路,以激活免疫系统攻击癌细胞。无论肿瘤是否表达PD-L1蛋白,这些治疗组合均有效,因此接受此治疗的人将不用接受PD-L1测试。
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免疫疗法
免疫疗法也称为生物疗法,旨在增强人体对抗癌症的天然防御能力。它的原理是靶向或恢复免疫系统功能。
白介素2(IL-2,白细胞介素)。IL-2是一种免疫疗法,用于治疗晚期肾癌。它是一种细胞因子,是白细胞产生的一种蛋白质,对于免疫功能(包括破坏肿瘤细胞)非常重要。大剂量的IL-2可能引发严重的副作用,例如血压低,肺积液过量,肾脏损害,心脏病发作,出血,发冷和发烧。在治疗期间,患者可能需要住院,最多长达10天。但是,某些症状可能是可逆的。只有对大剂量IL-2治疗肾癌有经验且有专业知识的医疗中心才能很好地推荐大剂量IL-2疗法。大剂量IL-2可以治愈小部分患有转移性肾癌的人。一些医院使用低剂量IL-2,其副作用较少,但效果不佳。
α-干扰素。α-干扰素用于治疗已扩散的肾癌。干扰素似乎会改变癌细胞表面的蛋白质并减慢其生长。尽管尚未证明它与IL-2效果相当,但与较老的醋酸孕甾酮(Megace)治疗相比,α-干扰素可延长寿命。
免疫检查点抑制剂。目前美国有针对肾癌的免疫检查点抑制剂临床试验。FDA已批准将两种免疫检查点抑制剂nivolumab (Opdivo)和ipilimumab (Yervoy)联合使用,以治疗某些未经治疗的晚期肾细胞癌患者。之前有其他研究表明,每2周通过静脉注射一次尼武单抗也可以帮助某些既往接受过治疗的人,这个疗法比依维莫司靶向治疗,能够显著延长患者的生存期。FDA还批准了检查点抑制剂pembrolizumab (Keytruda)或avelumab (Bavencio)以及靶向治疗药axitinib的组合,作为晚期肾细胞癌患者的首选治疗方法。
不同类型的免疫疗法可能导致不同的副作用。常见的副作用包括皮肤反应,流感样症状,腹泻和体重变化。在治疗之前,患者应该与医生探讨该免疫疗法和可能产生的副作用,了解有关免疫疗法基础知识的更多信息。
化学疗法
尽管化疗可用于治疗多种类型的癌症,但大多数肾脏癌病例均对化学疗法具有抗药性。研究人员继续研究新药和新药组合。对于某些患者,吉西他滨(Gemzar)与卡培他滨(Xeloda)或氟尿嘧啶(5-FU)的组合会暂时缩小肿瘤。需要注意的是,移行细胞癌(也称为尿路上皮癌)和Wilms肿瘤更有可能通过化疗获得好疗效。
放射治疗
放疗是使用高能X射线或其他粒子破坏癌细胞的疗法。
放疗不能作为肾癌的主要治疗方法。因为它会损害健康的肾脏,所以很少单独用于治疗肾癌。仅在患者无法进行手术的情况下才会使用放疗,即便如此,通常也仅在癌症扩散的部位而不是针对原发性肾脏肿瘤进行放疗。最常见的是,在癌症扩散后使用放射疗法。这样做是为了缓解症状,例如骨痛或脑水肿。
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