临床经验 | 膝关节翻修入路如何提供充分的显露，请记住这七点
充分的显露对于膝关节翻修术至关重要，选择适当的入路是能否保证充分显露的关键。对患者进行仔细评估和对膝关节解剖的深刻认识基础上选择合适的入路，可以减少翻修手术并发症，例如皮肤边缘坏死和伸膝装置损伤等的发生，并取得比较满意的结果。同时，合适的入路可以防止对膝关节重要组织的损伤。
接受膝关节翻修手术的患者可能有多次手术的病史，皮肤条件，血运等相对初次置换的患者均有一定程度的受损。由于反复手术，瘢痕和粘连等情况也较严重，因为关节周围组织弹性下降，关节囊等膝关节周围组织增厚等原因，翻修手术的显露比初次手术更加困难。
除了初次置换中使用的入路，有多种入路可以选择用于翻修手术，扩大的入路可以提供充分的显露，减少手术时间，便于假体取出，软组织平衡，骨缺损的填充，翻修假体的植入，同时减少手术并发症的机会。
一、选择入路的原则
膝关节翻修显露的重点是保护和松解伸膝装置，伸膝装置在髌骨受到4个方向的牵引力，内侧和外侧主要是髌骨内外侧支持带，关节囊，还有股内外侧肌的止点，其力量较弱，上方是股四头肌腱，下方是髌腱，其力量较强。对于膝关节翻修病例，大多数可以使用标准的髌骨内侧入路，部分可以使用股四头肌肌腱斜切，配合关节内充分的瘢痕切除和松解，即可以获得很好的显露。对于接受过多次翻修手术或是关节活动很差预期显露会比较困难的患者，可以使用更广泛的显露方法，近端可以使用股四头肌翻转，远端可以使用胫骨结节截骨等。对于所有的膝关节翻修手术，均可以从髌骨旁内侧入路开始，如果显露的效果不理想，可以逐步过渡到更广泛的入路。
二、皮肤切口
手术前应仔细评估膝前瘢痕情况以避免出现伤口愈合问题。术前标出以前的手术瘢痕（图9-1-1），新的手术切口如果可以，尽量使用原切口，如果有多条手术切口，应尽量使用最靠外侧切口，这是由于膝关节血管神经的分布大部分从内侧向外侧横行分布，使用偏外的切口可以减少对血运的破坏。如果不能使用原切口，为减少皮肤坏死的可能，新切口应与原切口保持一定距离，一般要保持3～4cm。
图9-1-1 术前标出以往的手术切口
屈膝位行皮肤切口（图9-1-2），利用皮肤的张力和组织的弹性，防止皮肤回缩。情况允许的情况下我们一般应用膝关节前方正中切口，切口一定要足够长，一般为20～25cm，切口要达到正常组织，应将皮肤与下方深筋膜瘢痕组织的粘连分离开，便于分开皮肤进行下一步的切开。
图9-1-2 屈膝位切开
三、关节囊切口
切口关节囊前，应对其周围瘢痕组织进行彻底切除松解。对大多数翻修病例，粘连相对不严重，可以选择使用标准的髌旁内侧入路（图9-1-3）。一般屈膝位在股四头肌肌腱内侧切开关节囊，可以使用两种方法，一种是先切开髌骨内侧，再向近端和远端沿股四头肌肌腱和髌腱延伸，另一种方法是在近端股四头肌肌腱切开，再向远端延伸，达到胫骨结节内侧。
图9-1-3 皮肤切口和髌旁内侧入路
对于一些粘连和活动度差一些的病例，为了扩大显露，可应用髌旁内侧“迁徙者”（wan-dering resident approach）入路（图9-1-4），切开股四头肌肌腱的位置更向外侧，并且随着向近端延伸时切开部分股四头肌肌腱，该入路相比髌旁内侧入路可以更好地向外侧翻转髌骨，同时不会损伤股内侧肌的肌肉肌腱结合部，且便于保留股骨外侧沟，这均较之股四头肌切断入路更为有利。
图9-1-4 “迁徙者”入路
四、髌上区处理
翻修病例往往存在髌上区关节囊与股骨间的严重粘连，可一直延续到股骨髁上，应对此处的粘连进行彻底松解，股内侧肌和股外侧肌应完全从下方的股骨分离（图9-1-5）。
图9-1-5 股四头肌应从股骨做粘连的完全松解。用手指在股骨与伸肌装置之间分离出一定空间（A），整个手应伸入近端切口中（B）
五、松解、外侧翻转髌骨
对于大多数翻修病例，需要进行髌骨外侧支持带的松解（图9-1-6），一般在髌骨外侧2～3cm，向上达到股外侧肌在股四头肌肌腱的连接部分，向下达到胫骨的边缘。
图9-1-6 外侧沟处的瘢痕松解之后，应用“由内向外”技术松解外侧支持带，直至见到髌骨的外侧边缘，此时应能翻转髌骨
六、伸肌装置处理
对于膝关节屈曲度数不能达到90°的患者，如果伸膝装置松解不充分，在屈膝外翻髌骨扩大显露的过程中，伸膝装置存在撕脱和断裂的风险，多数发生在胫骨结节髌腱止点处，因为这里的强度最薄弱，为防止髌腱撕脱，可以在髌腱内1/3处以一枚克氏针固定（图9-1-7）。术中髌韧带挫伤或断裂的处理是一个非常棘手的问题，直接缝合的失败率很高，如果应用加强缝合修复或是使用自体或异体移植物修复，在术后需要制动，这会不利于术后的功能锻炼。为了避免出现这类情况，需要对伸肌装置进行有效的松解处理。
图9-1-7 为防止髌腱撕脱，可以在髌腱内1/3处以一枚克氏针固定
如果髌骨内侧入路不能充分松解伸膝装置，影响髌骨向外侧翻开时，可以采用股直肌切开、股四头肌V-Y成形、股四头肌翻转或胫骨结节截骨等方法增加显露。常用的松解方法包括股四头肌斜切、股四头肌V-Y成形、股四头肌翻转以及胫骨结节截骨等技术。
图9-1-8 股四头肌肌腱斜切技术，肌腱以45度向上外方切开
股四头肌斜切术（quadriceps snip）或股直肌切开（rectus snip）是应用最广的松解和保护伸膝装置的方法（图9-1-8），Insall描述和推荐此方法。股直肌切开减张是在髌骨内侧关节囊入路的基础上，于切口的顶端将股直肌游离，并斜向外上切开。其优点是保留了股内侧肌和股外侧肌之间的肌肉肌腱联系，切开的关节囊容易修复，不影响术后功能锻炼。斜行切开可以避免端-端缝合产生的愈合问题，减少愈合不良出现伸膝迟滞等并发症。
股四头肌V-Y成形术（图9-1-9）是Scott和Siliski由股四头肌肌腱切断改进而来，其好处是可以保护膝外上侧动脉，在显露不充分时可以进行股四头肌翻转。股四头肌V-Y成形是在髌骨内侧关节囊入路的基础上，于髌腱顶端与第一切口成45°角，切开股外侧肌肌腱和髂胫束前侧纤维至膝外上动脉附近，并注意保护该动脉。其优点是股内侧肌肌腱与胫骨的联系完整，缝合后关节内侧稳定。对髌骨外侧脱位或半脱位的患者，斜行切开部分可不予缝合，起到外侧松解和改善髌骨运动轨迹的作用。其缺点是术后出现伸膝迟滞。
图9-1-9 股四头肌V-Y成形术
图9-1-10 胫骨结节截骨和螺钉固定
对于粘连严重、显露困难的患者也可以采用胫骨结节截骨的方法（图9-1-10）。胫骨结节截骨是在髌骨内侧关节囊入路基础上，沿胫骨干内侧向远端延长切口，用摆锯截取长5～6cm、宽2cm、厚1cm的胫骨前侧骨片，保留其与外侧软组织的联系，向外掀开。适用于髌腱需要延长、伸膝装置力线需要重新调整及胫骨假体取出困难者。手术完成之后用钢丝或螺钉将其固定，可以允许早期功能锻炼和负重活动。此方法对股四头肌没有影响，术后伸膝装置的恢复比股四头肌斜切等方法更快，其缺点是增加了手术的难度，出血增加，由于胫骨结节处软组织覆盖较差，对于皮肤条件差的病例可能会出现伤口愈合问题、窦道形成等，增加深部感染的几率，如果截骨面积较小，还有截骨不愈合和骨折的风险。
七、扩大显露
在一些复杂病例中，需要进行术野的扩大显露，常用的扩大显露方法包括股骨剥离（femoral peel）或股骨髁截骨等技术（图9-1-11）。
图9-1-11 股骨内髁截骨
总结以上内容，膝关节翻修手术显露的要点是：
①应按以前的手术切口进入，切除皮肤手术瘢痕，沿内侧关节囊切开，尽量切除增生的瘢痕组织，对屈曲受限需做外侧支持带松解。
②对伸膝装置挛缩，股四头肌肌腱斜切（snip），髌骨宜于脱位外翻，有助于显露。
③股四头肌肌腱V-Y延长和股四头肌翻转等术式创伤较大，易造成髌骨缺血，伸膝无力，一般不推荐使用。
④胫骨结节截骨可以很好显露膝关节并可有限延长髌韧带，但注意截骨块应足够长，否则会固定不牢靠发生撕脱或不愈合。
⑤对有些病例可以使用内髁截骨等入路。
来源：《人工膝关节置换临床实践与思考》