Wellens T波诊断标准商榷探讨

复旦大学附属闵行医院 张晓明

心梗是心电图常见的危急值，典型教科书式心梗大多数心电工作者都会看，有2种病例值得医师引起高度重视，笔者称其为“兄弟俩”：de-winter和wellens。随着时代进步，科技发展，医术也在不断提高，很多之前的一些观点往往有待商榷甚至欠妥。比如de-winter过去认为是静态的，随着病例积累越来越多发现也可以动态改变，总算把“多年的冤案”给翻了。那么wellens的诊断标准是否有值得推敲的地方呢？今天就来聊聊这个知识点。

Wellens心电诊断标准各个学者及书本书写各不相同但都大同小异，总结如下：

1.     对称深倒置或正负双向（V2-V3导联常见，少数可V1-V6导联）

2.     无病理性Q波及胸导联r波递增不良；（少部分老师用语较犀利，写的是无病理性Q波及胸导联r波丢失）

3.     无明显ST段偏移（部分学者写少数患者有ST段轻度抬高）

4.     QT间期延长及特征性T波改变。

从笔者第一次看到这样的诊断标准就觉得很奇怪，当时主要疑问点在于：为什么无胸导联r波递增不良？带着这样的疑问翻阅资料，发现有老师解释为：胸导联r波递增不良和病理性Q波是大面积心肌梗死向量丧失的表现，而Wellens综合征患者表现为点状小面积或散在心肌坏死，未造成心室整体除极向量改变。对于这样的解释个人认为很牵强也无法说服别人，理由是：忽略了咱们心电的很多特殊性及独特的理念，比如如果一个人正常变异，就一直“长那个样”（胸导联r波递增不良）（实战很常见啊），难道那样的人不可以发生Wellens型T波改变吗？但要否定一个知识点必须有足够的证据，或直接的金标准或间接的大量实战通过各种途径证明，所以平时工作中作者注意搜集病例来证实自己的判断--Wellens型T波改变与是否胸导联r波递增不良没有必然关系。理由如下：笔者观察过3例胸导联r波递增不良的患者发生了典型Wellens综合征，本文选取最新一次实战病例（2021年07月23日），病史做心电的时候没什么不舒服（时间早上10点多），作者追问病史后得知当天凌晨夜间发生过胸痛出汗（距离做心电图10小时内）呈现了Wellens综合征特有 的“电-症分离现象”-也就是说痛的时候心电图基本正常或跟既往无明显改变，痛后数小时至数天（一般12小时内）心电图呈Wellens型T波改变。此患者后入院造影且行支架植入术，前降支近段闭塞！

图谱如下：

对于本病例涉及到的问题一一解释：

1.     问：有没有可能是导联位置不正确引起的？

心电有很多不确定性，理论上有这个可能性，但实际发生的概率极低，因为此患者有后续图谱对照且并不是我见过的第一个病例，难道每次都操作不对吗？每次都不是同一个操作者，显然这样的巧合概率低到无限接近0，这种可能不合常理。

2.     问：如何与其他情况鉴别？

典型不稳定心绞痛也可倒置T波改变，但其缺血往往是一过性，且常跟症状时间点相吻合，不会出现本患者的“电-症分离现象”。心内膜下心梗往往都是ST段压低为主，压低超过2mm-2.5mm，伴心肌标志物显著升高。超急性期心梗虽然也可表现为胸导联r波递增不良，但其T波往往非比寻常的高大。其余常见胸痛急症比如心肌炎心包炎，肺栓塞等等也都有其相应的特征，就不一一举例子了。本患者T波V1-V4呈正负双向伴轻度ST段抬高（1mm左右）比较符合Wellens型T波改变。

3.     问：为什么以前诊断要点要提无胸导联r波递增不良且距今几十年了都没有人提过这个疑问？

笔者认为可能原因很多，斗胆个人猜测如下：比如发现的心电大师Wellens或许早期因为缺乏更多的病例，恰巧总结的那些病例均满足无胸导联r波递增，毕竟本身Wellens综合征根本原因直到现在都还不清楚，也仅仅是大部分学者考虑心肌顿抑，这就不难理解这样的巧合。因为其虽然现在看起来病例较多，但从总体心梗来说总量还是相对少的，所以或许很多学者并没太注意研究过这个问题，或许有部分学者也研究过也发现这个地方是不是有争议但一直没说罢了。