静女其书 | 取栓不做CTP行不行？

引言：DAWN 和 DEFUSE 3研究完全依赖于高级影像技术(如CTP/MRP/DWI)来筛选患者。然而由于技术、技师和资金方面的限制，给全球许多中心超时间窗卒中患者血管内治疗带来巨大的挑战。此外，由于DAWN 和 DEFUSE-3试验中使用的纳入和排除标准过于严格，更具包容性的入选方案可能会使更大比例的超时间窗患者得到治疗，并仍具显著获益。因此对更简单全面的影像模式的验证(理想情况下仅依靠NCCT和CTA)成为超时间窗患者更广泛实施MT的关键。

灌注成像在取栓中的应用也引起越来越多的争议。在SWIFT PRIME试验中，灌注成像没有改善MT的疗效，并治疗时间延迟有关。

取栓需不需要CTP？本文献尝试回答。

背景及目的:高级影像技术已越来越多地用于取栓患者的选择。在超时间窗的患者中，影像模式对卒中患者血管内治疗临床预后的影响仍有待确定。本文的目的为研究两者之间的关系，并与早期血管内治疗的患者进行比较。

方法：数据来自前瞻性多中心登记2008例患者，根据发病到治疗的时间分为早期组（发病6小时以内）、晚期组（超时间窗组）6-24小时，根据进行的影像模式分为NCCT±CTA组和NCCT±CTA+CTP组。分析对比早期和超时间窗患者影像模式与90天mRS评分的关系。

结论：在早期或超时间窗患者中，CTP与较好的预后无关。虽然需要验证性数据，但本研究表明，即使在没有高级影像模式，超时间窗血管内治疗仍可能获益。

背景：

发病6小时内的大血管闭塞卒中患者血管内治疗的强大获益已在7大随机临床试验中证实。而且DAWN和DEFUSE 3研究证实发病6-24小时的患者血管内治疗仍能获益。然而，DAWN和DEFUSE 3要求所有患者进行CTP或MRI检查。因此，目前超时间窗患者MT的1A级证据要求严格使用高级影像技术。比较单独做NCCT±CTA和同时做CTP的患者血管内治疗预后的前瞻性数据很少，尤其是在超窗患者中。本研究试图从一大批早期和超窗血管内治疗的患者中评估CT影像模式对MT临床预后的影响。

方法：

数据来自于：Trevo Retriever Registry

2013年11月11日至2017年5月1日期间，在12个国家76家中心招募2008名患者。治疗前影像和其他入选标准遵循当地机构的方案。2015年3月26日，该方案进行了修改，纳入了一个影像核心实验室，用于对2008例中的1599名患者进行裁决。90天mRS评分由每个地方的认证评估师亲自或通过电话获取。除了将Trevo设备用作一线治疗外，没有纳入/排除标准，有关影像和患者选择方案由治疗小组自行决定。

患者队列、基线和预后变量以及研究分析

研究队列来自于Trevo试验登记患者，闭塞部位包括颈内动脉、大脑中动脉M1或M2段，病前mRS评分为0-2分，动脉穿刺距最后正常时间在24小时之内。在DAWN研究患者中基于临床和人口学特征入选一个亚组称为DAWN-LIKE队列：年龄≥18岁，NIHSS评分 ≥10分，闭塞部位为颈内动脉或M1，发病前mRS评分为0-1分，以得出更加同质的患者群体，并与DAWN研究数据进行更密切的对比。T-T-T定义为最后正常至动脉穿刺的时间。研究队列根据治疗前影像模式分类：（1）仅CT平扫(NCCT)，（2）NCCT+CTA，（3）NCCT±CTA+CTP，（4）头颅MRI ±MRA，（5）直接脑血管造影；（6）不确定（如图像丢失）。同时根据发病时间分为早期（6h内）和超时间窗（6-24h）。治疗预后的变量包括：良好预后（90d mRS为0-2分），成功再灌注（TICI分级达2b或3级，或大于受累区域的50%），症状性颅内出血（根据ECASS 3试验，例如与脑出血相关的NIHSS评分恶化≥4分），14天和90天死亡率。

结果：

在早期患者中，332例接受NCCT±CTA检查，373例同时接受CTP检查，仅接受NCCT±CTA检查的患者年龄较大(70.3±13.6 vs 68·5±14.5，P=0.093)，最后正常到动脉穿刺的时间较短(中位数3.1h vs 3.4h，P=0.044)。两组的其余基线特征没有显著差异(包括基线NIHSS评分：16[12-20] vs 15[11-20]，ASPECT评分：8[7-9] vs 8[7-9]，IV tPA使用：69.9% vs 67.6%)。同样地，两组在良好预后率(55.9% vs 60.6%，P=0.202)、死亡率(13.0% vs 10.5%，P=0.302)、再灌注成功率(92.8% vs 91.7%，P=0.593)和症状性颅内出血(1.8% vs 2.4%，P=0.613)方面均无显著差异(见表1)。调整包括年龄、基线NIHSS、基线mRS、ASPECTS、糖尿病、发病到治疗的时间等因素，90天功能残疾([95%CI，0.709-1.238]，P=0.644)或功能独立(mRS评分0-2分：[95%CI，0.833-1.666]，P=0.355)方面，NCCT±CTA+CTP和NCCT±CTA之间没有显著差异(见表2和图2)。

在超时间窗患者中，67例接受NCCT±CTA检查，180例同时接受CTP检查。接受NCC±CTA检查的患者中女性较少(41.8% vs 58.9%，P=0.016)，清醒镇静率较低 (38.8%比52.8%，P=0.084)。其余的基线特征没有显著差异(包括年龄（岁）65.8±15.1 vs 66.7±14.5，基线NIHSS评分 16[9-20] vs 15[10-19]，ASPECTS 8[7-9] vs 8[7-9]，以及发病到治疗的时间 9.3h[6.8-14.5] vs 10.2h[7.5-14])。和早期组相似，在90天功能独立(60.6% vs 54.7%，P=0.412)、90d死亡率(9.0% vs 11.1%，P=0.624)、再通成功率(95.5% vs 93.9%，P=0.622)和症状性颅内出血(1.5% vs 0.6%，P=0.470；表1)方面亦无显著差异。调整上述共同变量，90天功能残疾([95%CI，0.581-1.662]，P=0.949)或功能独立(mRS评分0-2：[95%CI，0.318-1.289]，P=0.212)，两组没有显著差异(表2和图2)。

治疗时间窗(0-6小时与6-24小时)和CT成像模式的选择(NCCT±CTA+CTP vs NCCT±CTA)在90天功能残疾程度上没有相互影响作用(P=0.45)。DAWN-like亚组分析得出相似的结果，无论是早期还是超窗患者，影像模式和预后没有关系(数据补充中的表I)。

讨论：

目前，没有基于大量MT患者的前瞻性队列研究比较早期、超时间窗患者不同影像模式与治疗预后的影响。在该项对大血管闭塞卒中患者的研究中，没有发现诊断性CT影像模式与这两个时期患者血管内治疗预后之间存在关系。虽然这些只是初步和探索性的结果，但这对当前的共识指南建议提出了质疑，当前的指南要求超时间窗取栓患者使用高级的影像技术，可能目前采用的超时间窗选择标准可能过于严格。本研究发现对临床实践具有潜在而广泛的影响，因为缺乏考虑了与CTP检查显著相关的额外对比剂和放射暴露、额外的成本及潜在的治疗时间延迟的背景下选择CTP和单独选择NCCT±CTA患者之间的预后差异的比较。更重要的是，由于高级影像模式并不普遍可用，单独使用NCCT±CTA可能是超时间窗患者的合理选择，特别是在缺乏CTP和急诊MRI的中心。

DAWN 和 DEFUSE 3研究完全依赖于高级影像技术(如CTP/MRP或DWI)来选择患者。不幸的是，由于技术、技师（logistical）和资金方面的限制，给全球许多中心超时间窗卒中患者血管内治疗带来巨大的挑战。此外，由于DAWN 和 DEFUSE-3试验中使用的纳入和排除标准过于严格，但考虑到这部分超窗患者血管内治疗极高的效应价值，更具包容性的入选方案可能会使更大比例的超时间窗患者得到治疗，并仍具显著获益。因此，对更简单全面的影像模式的验证(理想情况下仅依靠NCCT和CTA)成为超时间窗患者更广泛实施MT的关键。同时，灌注成像在取栓中的应用也引起越来越多的争议。在SWIFT PRIME试验中，灌注成像没有改善MT的疗效，并与潜在的治疗时间延迟有关。同样，在MR CLEAN试验中，CTP衍生参数（CTP-derived parameters）或CTP错配与治疗效果之间没有显著的交互作用。最近对Hermes队列的分析表明：(1)CTP错配量与功能预后无关；(2)与DWI比，CTP独立地与较低的功能独立和较低的功能改善相关。由于早期患者治疗预后高度依赖于时间，而且约85%的患者在6小时内就诊时都有良好的NCCT影像(ASPECTS≥6)，因此必须权衡治疗速度与CTP提供的额外数据之间的利弊。此外，由于CTP对梗死体积的高估，患者可能错误地被排除在治疗之外。本研究显示，早期和超窗患者，使用NCCT±CTA与同时使用CTP的功能预后相似。对可识别的因素进行调整后，情况依然如此。尽管乍看起来有违直觉，但在超窗患者，单独NCCT±CTA与同时CTP的可比性在某种程度上是可以预期的，因为NCCT检测缺血的能力随着时间的推移而提高。在这种情况下，基于NCCT的临床表现与ASPECTS不匹配的影像模式对于缺乏高级影像能力的中心来说可能是一个很好的选择。本研究具有与回顾性注册分析相关的所有局限性，包括对选择偏倚的更大易感性。

结论

总之，本研究为质疑CTP在早期患者的实用性方面增加了证据，并表明在没有CTP或MRI的情况下，超时间窗的患者仍可得到安全的治疗。然而，由于本研究是基于对注册中心数据的回顾性分析，这些发现必须在前瞻性试验中得到适当证实。

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