《伤寒论》和方之四：炙甘草汤

2016年10月25日 · 来自专栏 《伤寒论》中的智慧 作者：陈明
前面我们讲过调和太阳少阳的和方、调和肝胆的和方、调和脾胃的和方，这里我们再讲一个调和心脏阴阳的和方——炙甘草汤。
　　治疗心律不齐的良方
　　当前，心血管疾病是危害患者身体健康的主要杀手之一，其发病率越来越高。而各种心脏病，都会导致心律不齐，甚至还有相当一部分心律不齐的病人，根本找不到发病的原因，因心脏出现间歇，或心动过速，患者会有明显的心慌、胸闷，甚至坐卧不宁。从中医的角度认识，慢性心律不齐的病人既有心脏阳气的不足，也有心脏阴血的不足，往往表现为心的阴阳两虚证。《伤寒论》有个方子是专为此病而设的，这就是著名的“炙甘草汤”。
　　《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
　　什么是结代脉呢？就是心脏跳动中有间歇所表现出的脉象，统称为心律不齐的脉象，就像夜走不平的路，深一脚浅一脚的。不过，结脉与代脉又有不同，结脉是心脏间歇，没有规律性，三五不调地停一下；代脉是心脏的间歇有一定的规律性，或跳两下停一下，或跳三下停一下，非常地遵守规则，像临床上所见到的心脏二联律、三联律基本上可见到这类脉象。但中医临床常将结代脉并称，统为心律不齐的脉象。
　　心悸就是我们说的心慌感，这是所有心脏病中都出现的症状，但这里张仲景在心悸之间加了一个“动”字，心动悸表明心悸得非常厉害，甚至用肉眼就可以看到胸前区心脏在狂跳，《黄帝内经》把这种状况描述得很形象，称作“其动应衣”，意思就是由于心脏跳得厉害，衣服都随着心跳而抖动，这是严重的心脏病，既心律不齐，又心慌不安，炙甘草汤用于这类心脏病有独特疗效。
　　一个年过花甲的老太，心肌炎病史五年，经常心律不齐，时时发作心动过速，超过150次/分钟，心慌明显，病人形容象揣个兔子一样，在胸中蹦跳得难受，心动过速发作时恶心呕吐，大便易干结，后背怕冷。属于心脏阴阳两虚，用炙甘草汤加五味子、龙骨、牡蛎，调补两个多月，症状消失。　　
　　药物组成
　　炙甘草汤药物组成：炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣、清酒。本方有以下配伍特色：
　　（1）重用炙甘草四两、大枣三十枚
　　对于阴阳俱虚病症的治疗，如果补阳就会伤阴，补阴又会伤阳，这时最好是使用甘味药物调和，因为补阳的药物多为辛味，辛味与甘味相合就会产生阳气，中医叫做“辛甘化阳”；而补阴的药物多是酸味，酸味与甘味相合就会产生阴津，称作“酸甘化阴”。正如《黄帝内经》所说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”所以，炙甘草汤内在补阳、补阴的同时，重用炙甘草、大枣甘味药物以调补阴阳，其方子的名称用炙甘草命名，可见阴阳两虚时使用甘味药的重要性。
　　（2）重用生地一斤
　　因生地有强心作用。生地黄为玄参科植物怀庆地黄的根。药理作用：其流浸膏对蛙心收缩力有显著增强。地黄类药物尽管科属有所不同，但都具有强心作用。如洋地黄，是玄参科植物紫花（或毛花）洋地黄的干叶或叶粉。其药理作用能够增强心肌收缩力、减慢心率、抑制心脏传导系统、增加心搏出量、改善肺循环、体循环，大剂量使用易中毒。《神农本草经》对生地黄的评价：“久服，轻身、不老。”
　　（3）防止便秘配伍火麻仁
　　火麻仁具有润肠通便的作用，心脏病患者，特别是心衰患者，最忌大便秘结，稍有不慎，排便时即可加重心衰甚至导致死亡。所以，用火麻仁是为了保持心脏病人的大便畅通。
　　（4）防止感冒配伍生姜
　　因外感可加重或诱发心脏病的发生，我们在临床上注意到，许多心脏病的发生，是由感冒引起的，大家都知道心肌炎，往往是发生于感冒发烧的时候，还有许多冠心病的患者，本来病情已经稳定，但一感冒就会使心脏病重新发作。
　　为什么感冒后容易患心脏病或诱发心脏病呢？中医可以用非常实际的理论来解释，这是因为太阳经与少阴经相表里的缘故。我们前面讲过，感冒是外邪侵袭人体的过程，而人体的第一道防线是足太阳膀胱经，外邪侵袭人体，足太阳膀胱经首当其冲，由于正气与邪气的抗争，就会出现发热、恶寒、打喷嚏、流鼻涕的太阳表证。如果感冒没有得到及时有效的处理，或者患者的心脏功能低下，那么在太阳经的邪气就会直接侵犯到少阴经，少阴统管有两个重要的脏器，手少阴心脏、足少阴肾脏，邪气侵入少阴，就会导致心脏病、肾脏病的发生，所以像心肌炎、急性肾炎这类的疾病多由感冒诱发，就是这个道理。这就告诉我们，患心脏病、肾脏病的人，切切要注意防止感冒，而炙甘草汤里用生姜、桂枝就有这样一个意图。
　　（5）清酒煎煮通血脉、解药腻
　　炙甘草汤的另一个配伍特色是煎药时用清酒七升、水八升，什么是清酒呢？
　　关于汉代的酒：《周礼·天官·酒正》记载“三酒” ：事酒、昔酒、清酒。
　　事酒：冬酿至春而成的酒，即后来汉代所称的“酒”，实是新酿成的白酒，色近水，它不拘泥于祭祀，有事即可用，故名事酒。
　　昔酒：昔者，久的意思。昔酒，为久酿之酒。贾公彦疏：“'昔酒’者，久酿乃熟，故以昔酒为名。”也就是比事酒酝酿时日更长，冬酿接春，白色不清的酒，实际为久白酒，一般为宴请宾客所用。
　　清酒：冬酿夏成（陈米酒），祭祀天地祖先用。郑玄注：“清酒，祭祀之酒……今中山冬酿，接夏而成。”
　　本方用清酒煮药，有醇提的作用。养血通脉，行药之滞。
　　酒与人类医学结下了不解之缘，不但中医用酒，西医也用酒，如用酒精杀菌消毒等，中医用酒的历史更久远，连医学的“醫”字的写法，都含有“酉（酒）”的意思，《说文·酉部》：“醫，治病工也；……酒所以治病也。”
　　《伤寒论》中有两个方剂用到了清酒煎煮，一个是本方，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，皆是用其通血络的作用。清酒是最纯的酒，中医认为，酒具有活血通脉、助药力、增进食欲、消除疲劳，陶冶情操，使人轻快并有御寒提神的功能。饮用少量白酒可以扩张小血管，促进血液循环，延缓胆固醇等脂质在血管壁的沉积，对循环系统及心脑血管有利。所以，现在中药配方就有酒剂，主要用于治疗风湿性关节病、老寒腿、冠心病、心腹冷痛等疾病。但不会饮酒者，不可使用；即使会饮酒者，也不宜过量服用。有高血压、肝炎、肝硬化、肺结核、痔疮等疾病的人，不可使用酒剂。还应当注意的是，饮酒前后不能服用各种镇静类、降糖类、抗生素和抗结核类药物，否则会引起头痛、呕吐、腹泻、低血糖反应，甚至死亡，这是因为饮酒后会增加这些药物的过量吸收所导致的。
　　治“甲亢”
　　炙甘草汤对心律不齐有相当好的疗效，除了上述疾病导致心动过速心律不齐外，甲状腺功能亢进也是导致心律失常、心动过速的一个常见疾病。甲亢的病人多有心慌、汗出、手颤、失眠、大脖子，除大脖子外，上述症状用炙甘草汤就可以解决问题。
　　有甲状腺肿大者，可加一些软坚散结的药物，如穿山甲、生牡蛎、玄参、贝母、海藻、昆布、海带等。海藻、昆布、海带都属于海底的藻类低等植物，软坚散结的作用比较好，常用于抗肿瘤、治瘿瘤、瘰疬等疾病。
　　平常我们多吃点海带，可以预防肿块，预防甲状腺肿大、乳腺癌的发生。另外荸荠也有这方面的作用，荸荠“能化十二种石头”，所以可预防肿块的发生。
　　一甲亢男性病人，心慌，汗出，手抖，失眠，突眼，双侧甲状腺都肿大，服炙甘草汤加软坚散结中药三个多月，甲状腺及其功能完全恢复正常。
　　此外，炙甘草汤常服还以治疗皮肤干燥，具有美容的效果，可做成丸药或膏方服用。