造影前要不要停用二甲双胍？还是看看指南怎么说！
作者丨成都三院内分泌科 严同
来源丨医学指南学习（ID：YXZNXX）
美国放射学会造影剂手册
（10.3 版 /2017.05.31）
二甲双胍应用说明
背景证据
和不使用二甲双胍的患者比较，使用二甲双胍的患者并没有更高的造影剂后急性肾损伤风险（post-contrast acute kidney injury）。
对于急性肾损伤和严重慢性肾脏病（IV 期或 V 期）的患者来讲，碘造影剂是导致进一步肾损伤的潜在原因。
对于使用二甲双胍的患者，若选择得当，目前还没有发现使用静脉碘造影剂会导致乳酸酸中毒的病例报道。
ACR 建议
碘造影剂
基于患者的肾功能情况（eGFR），将使用二甲双胍的患者分为两类：
▪第一类患者
对于没有 AKI 证据；
且 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者，无需在使用碘造影剂之前或之后停用二甲双胍，也没有必要一定要在使用造影剂之后复查肾功能。
▪第二类患者
对于使用二甲双胍的患者已经出现 AKI 或严重慢性肾脏病（IV 或 V 期肾病，eGFR＜30 ml/min/1.73m2），或接受可能导致肾动脉栓塞的动脉内导管操作时，在检查 / 操作前需要暂停二甲双胍，并在相应检查 / 操作 48 小时以后肾功能复查正常后方可重新开始使用。
钆造影剂
接受常规剂量钆造影剂（0.1-0.3 mmol/kg）的患者无需在使用造影剂之前或之后停用二甲双胍。
FDG PET/CT
FDG PET/CT 前 48 小时停用二甲双胍，并使用其他药物控制血糖。
指南精读
1. 为什么在 FDG PET/CT 前 48 小时需要暂停二甲双胍？
答：二甲双胍会导致结肠对氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取的弥漫性增强（对小肠也有类似的效应，但弱于结肠），从掩盖胃肠道肿瘤，导致部分肠道肿瘤或转移性病变漏诊，因此会影响 FDG PET/CT 诊断的准确性。因此，建议需要行 FDG PET/CT 扫描的患者在检查前 48 小时停用二甲双胍。
值得注意的是，停用二甲双胍之后可能导致血糖上高，血糖升高会直接竞争性抑制放射性标记葡萄糖的摄取，因而同样会影响检查的敏感性。建议停用二甲双胍以后使用其他降糖药物控制血糖。Surasi D 等建议 PET/CT 检查前血糖应该 ≤ 11.1 mmol/L（DOI: 10.2967/jnmt.113.132621）。
2. 中国指南对二甲双胍使用患者进行造影剂检查有何建议？
答：《二甲双胍临床应用专家共识（2016 版）》指出：
（1）肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48-72 小时，复查肾功能正常后可以继续用药；
（2）对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48-72 小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。
此外，中华医学会糖尿病学分会《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》（DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003）专门提到：造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
因此，严格意义上讲，《二甲双胍临床应用专家共识（2016 版）》仅使用造影剂笼统表述，没有区别碘造影剂和钆造影剂；另外，也没有明确界定肾功能正常和异常标准。《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》没有提到暂时停用的具体时间。
3. 二甲双胍说明书是如何表述的？
答：盐酸二甲双胍片中国说明书在 2017 年更新中提到：
对于 eGFR＞60 ml/min/1.73m2 的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
对于中度肾功能不全（eGFR 在 45-60 ml/min/1.73m2 之间）的患者，在注射碘化造影剂 48 小时前必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
4. 国内有哪些常用对比剂？
答：国内常用对比剂有：
第一代高渗离子型单体：泛影葡胺；
第二代次高渗非离子型单体：碘海醇、碘帕醇、碘普胺、碘佛醇、碘美普尔；
次高渗离子型二聚体：碘克酸；
第三代等渗非离子型二聚体：碘克沙醇。
（编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科）
20180420 第一版
参考文献：
1.ACR Manual on Contrast Media Version 10.3 2017
2.Shah AD, McHargue C, Yee J, et al. INTRAVENOUS CONTRAST IN PATIENTS WITH DIABETES ON METFORMIN: NEWCOMMON SENSE GUIDELINES. Endocr Pract.2016;22(4):502–5.
3. 母义明, 纪立农, 宁光. 二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871–84.
4. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4–67.
5.Surasi DS, Bhambhvani P, Baldwin JA, Almodovar SE, O’malley JP. 18F-FDG PET and PET/CT Patient Preparation: A Review of the Literature. J Nucl Med Technol. 2014;42(1):5–13.
6. 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南 (第 2 版). 中华放射学杂志. 2013;47(10):869–72.
编辑： 文千月