肾病是疑难病，要找到有效的药物非常不容易。一个让人略有沮丧的事实是：咱们肾病患者服用的药物，并不都是有效的。

什么样的药物才是有效的？

药物上市之前，需要依次进行动物试验以及3项（期）人体临床试验，以验证其是否安全有效。其中，每一个试验环节要淘汰掉约一半的药物，新药中最终能够成功获批上市的，大约只有1/10.

但是，即使经过了如此严苛的试验、脱颖而出的药物，来到现实中给患者治病，却不一定能起到应有的效果。

为何？

因为在试验中，为了结果准确，医生会排除各项干扰因素。比如随访要严格，一旦患者没有遵医嘱用药，便会被排除在外。出试验结果的患者，几乎可保证治疗步骤100%执行。（现实中看病没这条件，患者说停就给你把药停了）

还有，临床试验都存在各种误差：患者数量肯定不是特别多吧？人少就会有偏差吧？重症患者不能参与吧？试验时间不能特别长吧？会受到种种限制。

所以，临床试验和真实的世界是有差别的。一种药物是否有效，试验并不够准确。

怎么办呢？总不能要求制药公司把全世界的患者都试一遍吧。

于是，药监局一方面会批准那些通过试验的药物上市，扩大使用规模；另一方面，上市后在真实世界的应用中，药监局还要进一步审视其安全性和有效性——通过「真实世界研究」。

各国药监局通过真实世界研究发现的问题，或是给一些药物打上了黑框警告，或是直接禁用了那些滥竽充数、副作用太大的药物。

真实世界研究是货真价实的试金石，比临床研究更接近广大患者的真实情况。

了解了「真实世界研究」后，接下来我们看：

列净类药物（SGLT-2抑制剂）的真实世界研究来了！

近6年来，列净类降糖药可降低血糖、降低尿蛋白、延缓肾功能下降，已经得到了众多临床试验的验证。比如去年的DAPA-CKD研究，表明达格列净可降低慢性肾脏病患者的肾功能恶化风险39%，降低全因死亡率31%.

而且，其效果不因肾病患者是否伴有糖尿病、尿蛋白是高是低而改变。由于这项研究，达格列净获批成为了肾病药。

另外，EMPAREG OUTCOME研究表明恩格列净有保护肾功能的作用，CANVAS研究表明卡格列净有保护肾功能的作用。

我经常提到列净类药物的研究，是因为这些研究设计严谨、规模较大、结果明确，是可信度强的研究。这样的研究，更能经得起真实世界的检验，不会过二三十年就被扫入历史的垃圾堆。

那么列净在临床研究中的效果（降低肾功能恶化风险39%），到了真实世界中还能应验吗？

列净类药物的真实世界研究——CVD-REAL3研究，在柳叶刀的子刊（柳叶刀糖尿病与内分泌）发表，填补了之前研究的空白。

五国3万人服用列净的益肾效果

CVD-REAL3研究纳入了服用降糖药的患者71122位，来自中国（台湾地区）、以色列、意大利、日本、英国。其中一半糖尿病患者——35561人——服用的是列净类药物，另一半服用的是其它降糖药。

结果显示：在真实世界中，与其它降糖药物相比，列净类药物可显著降低肾功能恶化和尿毒症事件达50%。

与各项临床试验40%左右的数据相比，真实世界的列净类药物可以说是拿到了满分。

值得一提的是，这些参与者的平均肾小球滤过率是91ml/min（滤过率90以上为肾功能正常，对应血肌酐100左右）。表明列净不仅可治疗糖尿病肾病，还可预防糖尿病肾病，为糖尿病患者在早期预防肾损害指出了一条道路。

目前在各大糖尿病权威指南的推荐药物中，列净类药物隐隐有从二甲双胍手中夺取“降糖药老大”地位的趋势（只是受阻于不如二甲双胍便宜）；而在伴有肾损害的糖尿病患者中，列净已经成为指南推荐的老大或并列老大。

这些真实世界研究，不仅影响着药监局的政策，也推动着列净类药物在指南中的地位节节攀升。高质量的研究，才是医学发展、患者受益的最大推动力。