一文深入了解乳腺癌医保报销知识!

一个对乳腺癌患者的好消息:氟维司群、伊尼妥单抗、地舒单抗、白蛋白紫杉醇、紫杉醇脂质体、戈舍瑞林、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼,成功进入2020医保目录,从2021年3月1日起正式执行
进入医保意味着药品降价和可以用医保报销,这将大大减轻了乳腺癌家庭的经济压力。然而,对于已然复发的患者而言,巨额的医药费依然是患者头上的一片乌云,医保不能报销的部分加上复发要用到的自费药,很可能会让家庭面临倾盆大雨。
下面通过三个困惑的解答,觅健保障君希望帮助大家认识,给医保加一层保护伞的必要性。
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为什么买药花了很多钱,医保却报那么少
国家医保目录把药品分成三类,每年的医保谈判成为癌症患者关注的焦点,有的药被剔除、有的药重新加入。但不论医保目录如何变化,国家医保只是解决小病的小花费,而对于大病的大支出,绝大部分是需要自己承担
通过上面的导图,可以看到甲、乙、丙类并没有实现100%报销,只是纳入医保报销的范围不同,报销比例以当地的政策为准。下面通过乳腺癌复发转移的三款常用药介绍,帮助大家更清楚了解报销常识。
 1、甲类药-紫杉醇 
药物类型:化疗药
适应症:转移性乳腺癌联合化疗失败或者辅助化疗6个月内复发的乳腺癌患者。
医保报销:2020年进入甲类药,100%纳入医保范围。
补充说明:甲类药全部纳入医保范围,这不一定可以全部报销掉,具体还要根据当地的报销比例。比如,当地报销比例为90%,那自己还需承担剩下10%元。
 2、乙类药-氟维司群(芙仕得)
药物类型:卵巢抑制剂
适应症:可用于在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的,或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后(包括自然绝经和人工绝经)雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌。
医保类型:2020属于丙类药,2021进入乙类药。
费用:4612元/2支。
医保报销:患者需要先自付一定比例,剩余部分医保才能报销。
补充说明:自付一定比例后剩余部分,报销比例需要根据当地的报销政策。比如,自付10%的比例,自付后的报销比例为80%,那么实际花费约1291元/2支。
 3、丙类药- 哌柏西利爱博新) 
药物类型:依赖性激酶(CDKs)4和6抑制剂。
适应症:爱博新在美国的获批适应证为用于治疗激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌,与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。
医保类型:2021年依然属于丙类药。
费用:125mg的“爱博新”胶囊参考价格为13667元。
补充说明:整个疗程下来,一般需要花费20-30万,全部需要由患者本人承担。自费药的数量非常庞大,很多昂贵的进口特效药、靶向药等不在医保目录内的药品,占比高达 98% 。
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医保卡刷完后,钱到底花在哪里了?
在日常去医院看病刷医保的时候,我们一般也很少会关注自己到底哪些方面可以报销,直到治疗结束后才发现自己还是花了不少钱。
2011年实施的《社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。
这条法规的另外一层意思是,不符合的部分只能由自己来承担,下面对列举了“医保三目录”不能报的项目。

8类不纳入《药品目录》的药品

1.主要起滋补作用的药品;
2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;
3.保健药品;
4.预防性疫苗和避孕药品;
5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;
6.因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;
7.酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;
8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

医保不予支付的诊疗项目

1.服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2.诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
3.非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
4.治疗项类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5.其他:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医保不予支付的服务设施项目

1.就(转)诊交通费、急救车费;
2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
4.膳食费;
5.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
通过上面的列举,医保不予支付的费用还是很多的,而对于出现复发转移的家庭,二次医疗费用就变成了不能承受之痛。
3
有了国家医保,还需要商业医疗险吗?
通过解答上面两个困惑,第三个困惑也有答案了:“有了国家医保,商业医疗险可以作为一个强有力的补充。”
拥有14亿人口的中国,国家已经竭尽所能去承担医保,但高价的特药进入医保后,还是会对国家医保造成很大压力,所以只能选择部分药物以有限的比例报销。
乳腺癌患者的第一次治疗费用,用上国家医保的报销,加上家里的经济支持,也许可以顺利扛过难关。但对于绝大部分家庭来说,若是碰上乳腺癌复发,那这将变成一个难以承受的重担。
在2018年之前,患癌后是不可能买到保险的,面对复发的治疗费用只能自己硬抗。但随着科技进步,保险公司产品研发能力的提升,癌症复发保险取得重大突破,觅健联合复星在2019年年初上线了首款乳腺癌复发险“乳果爱”

(点击查看大图)

随后也有多个保险公司,陆续推出了另外三款乳腺癌复发险,包括了实报实销和确诊即赔型这两类。
确诊即赔型,可以先得到一大笔钱解决紧急用钱的需要,而实报实销型,则用来覆盖医保无法报销或者自费用药的部分。两种类型各有特点,同样的保额,实报实销型保费比较便宜。
考虑投保的两个小建议
如果预算有限,可以优先考虑医疗险,乳果爱、乳获至保都是比较好的医疗险,保障好费用低。而乳果爱作为首款复发险,也具有一定优势。
如果预算充足且条件满足,可以考虑确诊即赔型,乳易保和粉红守护都是一个很好的保障。
社保作为基础保障,保“低”不包“全”,就像小区的保安,而商保则是家里的那道防盗门。为了您和家庭更加安全有保障,装上一扇防盗门非常有必要!
大家对于医保或者复发险有什么问题可以在文章底部留言哦,觅健曹老师会选取一些问题为大家解答!

曹志成

觅健专病保险专家

西南财经大学保险精算硕士

国家二级理财规划师

10年保险行业工作经历

累计为超过三千位乳腺癌患者提供专病险咨询

擅长解答乳腺癌用药及社保报销问题

如果你想详细了解复发险,扫码下方二维码咨询觅健君。
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