一文深入了解乳腺癌医保报销知识！

一个对乳腺癌患者的好消息：氟维司群、伊尼妥单抗、地舒单抗、白蛋白紫杉醇、紫杉醇脂质体、戈舍瑞林、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼，成功进入2020医保目录，从2021年3月1日起正式执行！

进入医保意味着药品降价和可以用医保报销，这将大大减轻了乳腺癌家庭的经济压力。然而，对于已然复发的患者而言，巨额的医药费依然是患者头上的一片乌云，医保不能报销的部分加上复发要用到的自费药，很可能会让家庭面临倾盆大雨。

下面通过三个困惑的解答，觅健保障君希望帮助大家认识，给医保加一层保护伞的必要性。

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为什么买药花了很多钱，医保却报那么少

国家医保目录把药品分成三类，每年的医保谈判成为癌症患者关注的焦点，有的药被剔除、有的药重新加入。但不论医保目录如何变化，国家医保只是解决小病的小花费，而对于大病的大支出，绝大部分是需要自己承担。

通过上面的导图，可以看到甲、乙、丙类并没有实现100%报销，只是纳入医保报销的范围不同，报销比例以当地的政策为准。下面通过乳腺癌复发转移的三款常用药介绍，帮助大家更清楚了解报销常识。

　1、甲类药-紫杉醇　

药物类型：化疗药

适应症：转移性乳腺癌联合化疗失败或者辅助化疗6个月内复发的乳腺癌患者。

医保报销：2020年进入甲类药，100%纳入医保范围。

补充说明：甲类药全部纳入医保范围，这不一定可以全部报销掉，具体还要根据当地的报销比例。比如，当地报销比例为90%，那自己还需承担剩下10%元。

　2、乙类药-氟维司群（芙仕得）

药物类型：卵巢抑制剂

适应症：可用于在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌。

医保类型：2020属于丙类药，2021进入乙类药。

费用：4612元/2支。

医保报销：患者需要先自付一定比例，剩余部分医保才能报销。

补充说明：自付一定比例后剩余部分，报销比例需要根据当地的报销政策。比如，自付10%的比例，自付后的报销比例为80%，那么实际花费约1291元/2支。

　3、丙类药- 哌柏西利（爱博新）　

药物类型：依赖性激酶（CDKs）4和6抑制剂。

适应症：爱博新在美国的获批适应证为用于治疗激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。

医保类型：2021年依然属于丙类药。

费用：125mg的“爱博新”胶囊参考价格为13667元。

补充说明：整个疗程下来，一般需要花费20-30万，全部需要由患者本人承担。自费药的数量非常庞大，很多昂贵的进口特效药、靶向药等不在医保目录内的药品，占比高达 98% 。

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医保卡刷完后，钱到底花在哪里了？

在日常去医院看病刷医保的时候，我们一般也很少会关注自己到底哪些方面可以报销，直到治疗结束后才发现自己还是花了不少钱。

2011年实施的《社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。

这条法规的另外一层意思是，不符合的部分只能由自己来承担，下面对列举了“医保三目录”不能报的项目。

8类不纳入《药品目录》的药品

1.主要起滋补作用的药品；

2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

3.保健药品；

4.预防性疫苗和避孕药品；

5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

医保不予支付的诊疗项目

1.服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2.诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

3.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

4.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医保不予支付的服务设施项目

1.就（转）诊交通费、急救车费；

2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

4.膳食费；

5.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

通过上面的列举，医保不予支付的费用还是很多的，而对于出现复发转移的家庭，二次医疗费用就变成了不能承受之痛。

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有了国家医保，还需要商业医疗险吗？

通过解答上面两个困惑，第三个困惑也有答案了：“有了国家医保，商业医疗险可以作为一个强有力的补充。”

拥有14亿人口的中国，国家已经竭尽所能去承担医保，但高价的特药进入医保后，还是会对国家医保造成很大压力，所以只能选择部分药物以有限的比例报销。

乳腺癌患者的第一次治疗费用，用上国家医保的报销，加上家里的经济支持，也许可以顺利扛过难关。但对于绝大部分家庭来说，若是碰上乳腺癌复发，那这将变成一个难以承受的重担。

在2018年之前，患癌后是不可能买到保险的，面对复发的治疗费用只能自己硬抗。但随着科技进步，保险公司产品研发能力的提升，癌症复发保险取得重大突破，觅健联合复星在2019年年初上线了首款乳腺癌复发险“乳果爱”。

（点击查看大图）

随后也有多个保险公司，陆续推出了另外三款乳腺癌复发险，包括了实报实销和确诊即赔型这两类。

确诊即赔型，可以先得到一大笔钱解决紧急用钱的需要，而实报实销型，则用来覆盖医保无法报销或者自费用药的部分。两种类型各有特点，同样的保额，实报实销型保费比较便宜。

考虑投保的两个小建议

如果预算有限，可以优先考虑医疗险，乳果爱、乳获至保都是比较好的医疗险，保障好费用低。而乳果爱作为首款复发险，也具有一定优势。

如果预算充足且条件满足，可以考虑确诊即赔型，乳易保和粉红守护都是一个很好的保障。

社保作为基础保障，保“低”不包“全”，就像小区的保安，而商保则是家里的那道防盗门。为了您和家庭更加安全有保障，装上一扇防盗门非常有必要！

大家对于医保或者复发险有什么问题可以在文章底部留言哦，觅健曹老师会选取一些问题为大家解答！

曹志成

觅健专病保险专家

西南财经大学保险精算硕士

国家二级理财规划师

10年保险行业工作经历

累计为超过三千位乳腺癌患者提供专病险咨询

擅长解答乳腺癌用药及社保报销问题

如果你想详细了解复发险，扫码下方二维码咨询觅健君。