试论“肝生于左”
I导读：“肝生于左”，是《内经》对藏象肝的生理特性的高度概括，揭示了肝具有升发功能的实质，它在人体生命活动中起着重要的作用，如助肺气肃降以调畅气机，济心之君火以温通血脉，启肾中元气以固护生命，协脾胃运化以化生气血，帅卫气达表以抗御邪侵等。
“肝生于左”，语出《素问·刺禁论》，是《内经》对肝脏生理特性的高度概括。本文试对此作一探讨，挂漏之处，还望就正于高明。
一、“肝生于左”的实质
首先需要明确指出的是，“肝生于左”并非古人对肝脏解剖位置的描述。有关肝的解剖部位，《内经》中另有记载，《灵枢·本脏》云：“肝大则逼胃迫咽”。杨上善释为：“胃居肝下，咽在肝傍，肝大下逼于胃，傍迫于咽”（“下”为“左”之意，如《经籍纂诂》说：“左，犹下也”），是肝在胃右。《本脏》篇又云：“肝高则上支贲切胁”（杨上善认为“贲”当为“膈”），是肝在膈下。《灵枢.论勇》说：“肝举而胆横”，是肝与胆邻。可以看出，《内经》所论肝的解剖位置，大体是膈下偏右，眦邻胃胆。与现代解剖学认识基本一致。所以《内经》提出“肝生于左”，绝不是从其解剖位置而言。故《刺禁论》原文“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里”一段，非解剖之说。
那么，“肝生于左”的实质是什么呢？杨世兴认为，“肝生于左”，实质上是对藏象肝生理特性的高度概括，是指肝气具有从左升发的生理功能。考其“生”字的本义，《说文解字》谓：“进也，象草木生出土上”。王冰云：“生，谓动出也'。张介宾在《类经》中注释此句时认为，肝木行“少阳”之令，主“生发”。显而易见，“生”，意为生发、上升。因此，“肝生于左”的“生”，无论从文理或医理上讲，概无“位”、“居”之意，而是指肝气的“升发向上”的特性而言。
《内经》强调肝升发在“左”，是其天人相应思想的具体体现。《素问·阴阳离合论》强调“圣人南面而立”。张志聪进一步指出：“然人皆面南而背北，左东而右西。”故“左'是代表东方。又《素问·六元正纪大论》云“春气始于左”，所以“左”亦代指春天。东方为日月升起之处，春季主天地发陈之机，是升发之气归统于“左”。类通于人，肝属木，应东方、春气，故云“肝生于左”，以此比喻肝具有升发的特性。历代医家注释“肝生于左”，大多从此入手。如王冰曰：“肝象木，旺于春，春阳发生，故生于左也”；张介宾曰：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左”；高世栻曰：“肝主春生之气，位居东方，故肝生于左”等。可见，“肝生于左”实质是对肝的生理特性的生动表达，主要是论述肝之升发功能的。
二、“肝生于左”的作用
“肝生于左”，在人体生命活动中起着升阳发阴，启陈从新的重要作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。归纳起来，其主要表现在以下几个方面。
1、助肺降，统贯气机：“肝生于左，肺藏于右”，即肝从左升上交于肺以助肺从右降，出入交替，循环往复，瞬息不停。《素问·阴阳应象大论》所说的“左右者，阴阳之道路也”，正是肝升肺降的真实写照。肝主左升为阳道，肺从右降为阴道，二者构画出人体这一小天地阴阳升降的太极图。肝升肺降是保证人体气机升降的重要环节，而在此过程中，肝从左升是其始发动力，肝升才能肺降；这就象四季以春为首，六气以风为魁一样。肝通少阳春生之气，体阴用阳，统贯气血，以此推动人体气机的升降转运。对此，周学海颇有所悟道：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所经；肝者，发始之根也。”“肝升肺降”的理论，千百年来一直有效地指导着中医学的临床实践，被奉为治疗气机失常疾病之圭臬。
2、济心火，相以发君：《阴阳应象大论》曰：“筋生心”。“筋”为肝的代名词，此即肝木生心火之意。这是“肝生于左”主升发的又一重要方面。这一功能主要表现为肝升发相火，以辅心之君火。君火藏于心，相火寄于肝肾，正常情况下，君火欲焰明，必赖相火之升发；相火位于下，为君火成用之根基。故《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位。”肝木调达，则心火光明，血脉通畅。如果肝木不升，则心火必不明而晦，不焰而冷，正如《石室秘录·五脏生克》所说：“肝木焦枯，心火必有寒冷之虞。”故《薛氏医案》明确指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”也。
3、启肾脏，升发元气：元气，括指元阴、元阳。肾寄元阴，又藏元阳，为水火之宅。肝肾乙癸同源，肾中元真之气，有赖于肝气升发送达各脏腑组织，以激发推动生命活动。张锡纯《医学衷中参西录·医方》说：“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝”，明确指出了这一生理特性。元气纵存，若无肝之升发，沉寂于肾，亦难葆生命之树常青，元气激发生命的链条传动不息，尚须借助肝气升发的媒介和运载。因此，张锡纯氏认为肝不左升，则可致元气衰退，他说：“凡人元气之脱，皆脱在肝”。故当元气虚极欲脱之时，主张“宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路”。临床上，若肝气虚升发元气无力，可产生寒疝囊缩、宗筋弛缓、阳事不举等元真不足之证。
4、达中土，协脾（胃）运化：脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升；土有敦厚之特性，非曲直之木不达。盖脾之升清、运化，胃之腐熟、受纳，还需肝气升发、疏达相协。《素问·宝命全形论》指出：“土得木而达”。若肝不升达中土，则可见脾气壅塞或不升之腹胀、泄泻；胃气失和或不降之纳呆、呕恶。诚如唐容川《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，若肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。
5、发卫气，固护肌表：卫气，化于水谷之浊，其性刚悍骄勇，慲疾滑利，布于肌表，御外护体，如国之军队，域之疆防也。然卫气这一功能的发挥是由肝统领、升发、派遣的；肝帅卫气，犹以将统兵，固卫肌表。《灵枢·师传》篇指出：“肝者主为将，使之候外”。肝为“将军”以“候外”，说明肝具有升卫固表，抗邪解毒，保护机体，免受邪气侵害之功能。正如张介宾所说：“肝者将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外”。张氏据此所创“正柴胡饮”（柴胡、防风、陈皮、芍药、甘草、生姜），正是通过升发肝气以解表祛邪的。这充分说明，肝的升发功能在机体防御系统中起着重要作用。倘若肝气升发不足，卫气失帅不达肌表，则机体必招致外邪的侵袭，严重者可危及生命。所以《素问·生气通天论》特别指出：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。”
三、“肝生于左”的临床意义
“肝生于左”的临床意义首先在于说明肝的病理特征与其升发失常密切相关。若肝升发太过，可致肝气上逆、肝阳上亢、肝火上炎，甚则肝风内动之变。如肝气（火）犯肺之咳嗽、气喘；肝气上逆，迫血妄行，冲于头部，还可致中风、暴厥等候。《生气通天论》说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；肝气横逆，乘犯脾胃，可致脘痛、中满、泄泻，甚则呕血等症。《素问·举痛论》所说“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”等，即指此而言；若肝风内动，上扰清窍，或旁窜筋脉，则可致眩晕、耳鸣、口喝、舌麻、肢体震颤等症。故《素问·至真要大论》说“诸风掉眩，皆属于肝”。
肝升发不及，则多表现为肝气的郁结、虚弱或虚寒。如肝不升发，肺不宜降的胸满、咳喘；肝不升达，脾土壅滞的腹满、食不下；肝血不充，心血亏虚的失眠、多梦、健忘；肝不疏散，气机郁滞的情志抑郁；肝不疏达，三焦气化不利的水肿、胀满以及肝气虚寒、筋脉失煦所致的阳痿、少腹胀满、囊缩、疝气等症。上述证候临床皆宜从肝治疗，可在疏肝理气、滋养肝血或温养肝脉的基础上，据证分别配以宣肺降气、调理脾胃、养心安神、疏利三焦及通利经脉之法。
其次，“肝生于左”的临床意义还在于说明肝病多见左侧部位的病变特点。《素问·刺热》篇就说：“肝热病者，左颊先赤”。后世医家还将此作为诊断、辨证、治疗肝病的重要依据之一。如陈复正认为，小儿之“左颊配肝”，“以候脏气之强弱耳”（《幼幼集成·面部形色赋》）。朱丹溪在《丹溪心法·能合色脉可以万全》中结合脉诊进一步指出：“左颊者，肝之部，以合左手关位。”
再如《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肝脉微急为肥气，在胁下，若复杯”。《难经·五十六难》从“肝生于左”的观点出发，认为“肥气”的部位是“在左胁下”。这些论点对临床治疗肝病有很大启发。如张锡纯治一女子，大怒伤肝，致“坐时左半身常觉下坠，卧时不能左侧，诊其脉，左关微弱异常，遂重用生箭芪八钱以升补肝气，又佐以当归萸肉各数钱，一剂知，数剂全愈”。今人朱曾柏从“肥气”立论，治愈长期肝脏肿大疼痛，亦是明例。
《内经》、《难经》的这种学术思想，对后世医家认识肝病特点产生了很大影响。如王叔和《脉经·肝足厥阴经病证》认为，恶血、大怒等“积于左胁下则伤肝”。《诸病源候论·气病诸候》提及“肝之积气，在于左胁”。孙思邈《备急千金要方》中说“肝咳者，其状左胁痛”。成无己《注解伤寒论》中说：“动气在左，是肝之动也”。《丹溪心法·火》中说：“气从左边起，乃肝火也”等。以上论述，俱从临床角度无可辩驳地证明了“肝生于左”这一理论的正确性。