孕期补钙：何时补？如何补？补多少？中国最新专家共识这样推荐
钙是自然界中分布最广泛的元素之一，按元素在人体的构成比，钙的排位仅次于氧、碳、氢和氮，列第五位，是人体含量最多的矿物元素。钙是胎儿生长发育所必须的营养物质，缺乏易导致胎儿发育不良。与普通人群相比，孕妇对钙的需求量是增加的。孕期钙缺乏也会给母体带来多种危害，如近期的腓肠肌痉挛和远期的骨质疏松等。为指导孕妇的钙营养保健及产科钙剂的规范应用，国际妇产科联盟 (the International Federation of Gynecology and Obstet-rics，FIGO) 于 2015 年发布了关于青少年、孕前及孕期 女性的营养建议，世界卫生组织( World Health Or-ganization，WHO) 也分别于 2018 年和 2020年对孕期及孕前的钙剂补充给出了指导意见。尽管中国营养学会已于2013 年修订了中国居民膳食钙参考摄入量，但针对有特殊需求的人群，特别是有医学状况的人群，尚缺乏有针对性的钙剂补充共识。此外，中国居民，特别是汉族居民不饮奶的习惯致膳食钙摄入偏低也提示对钙需要量较高的人群，如孕妇、乳母、儿童青少年和老年合理钙补充是非常必要的。由于涉及的人群众多，工作量太大，现就孕产妇人群，包括有不同医学状况人群钙剂的规范补充，中华医学会围产医学分会联合中国营养学会妇幼营养分会组织专家团队，通过梳理文献，评估证据强度，形成此共识，以期为指导围产专业人员特别是基层妇幼保健相关专业人员的钙营养临床实践提供有价值的能应用的专业指导。
孕期钙的营养及生理需求
孕妇与一般人群相比存在独特的钙生理特点。钙在母体和胎儿之间通过胎盘主动转运，这是胎儿骨骼矿化必不可少的活动。当孕期妇女钙缺乏时，母体会动用自身骨骼中的钙维持血钙浓度并满足胎儿骨骼生长发育的需要。孕期缺钙，由于血清钙的降低使神经兴奋性增高而出现腓肠肌痉挛; 孕妇骨骼中的钙被动流失导致骨质疏松，也与孕妇腰腿疼痛和腓 肠肌痉挛有关; 尤其到了妊娠后期，胎儿生长速度加快，骨骼矿化达高峰，更易造成孕妇钙营养不良。因此，对孕期钙的补充需要较孕前加强。
方法
在共识形成过程中，召集了围产医学、妇产科学、临床营养、妇幼营养等多学科专家代表，通过对收集的证据进行评估，研讨主要框架，撰写初稿、审查及修订，最终形成终稿。撰写初稿时，尽可能参考了 WHO 与 FIGO 的推荐意见及充分结合中国营养学会营养素推荐摄入量标准，同时又检索了国内外专业数据库中截至2020年8月相关证据。英文文献检索词包括 calcium、 pregnancy、preeclampsia 等，中文文献检索词包括钙、妊娠、子痫前期等。参照 2013 年美国心脏协会( American Heart Association，AHA) 的证据等级( 见表 1) 和推荐意见类别(见表 2) ，对研究证据和推荐意见进行分类。
中国孕产妇的钙摄入营养状况
我国孕妇传统膳食中缺少富含钙食品(奶类及其制品) ，孕妇膳食钙摄入量仅达到推荐摄入量( recom-mended nutrient intake，ＲNI) 的 30% ～ 40%。中国居民营养与健康状况监测报告 2010 ～ 2013 年显示，中国 孕妇膳食钙的摄入量为 296. 1 mg / d，大城市、中小城 市、普通农村和贫困农村分别为 563. 0 mg / d、 322. 5 mg / d、297. 7 mg / d 和 223. 3 mg / d; 孕妇乳类摄入量中位数为 120. 1 g / d，其中城市为 192. 0 g / d，农村为 64. 1 g / d，大城市孕妇乳类摄入量是普通农村孕妇 的 3. 2 倍，是贫困农村孕妇的 5. 3 倍。中国城市孕妇膳食钙和乳类摄入量均大于农村孕妇。
围产期孕妇钙剂补充的推荐建议
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普通孕妇钙剂补充的推荐建议
已经有随机对照研究显示了孕产期钙补充有助于产后的骨骼恢复 以及减少其后代龋齿的数量。国内外营养学会及健康组织对孕产期钙补充的推荐量有所不同。中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量( 2013 版) 》推 荐，孕妇每日钙膳食 ＲNI 为: 孕早期( 妊娠未达 14 周) 800 mg，孕中晚期( 第 14 周以后) 及哺乳期 1000 mg 以 满足孕期钙的需要。尽可能从富含钙的食物中获 取充足的钙; 当饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。美国医学研究院( the Institute of Medicine，IOM ) 2011 年推荐: 孕妇每日钙膳食 ＲNI: 14 ～ 18 岁 1300 mg， 19～ 30 岁 1000 mg，31 ～ 50 岁 1000 mg。2015 年FIGO 建议妊娠前、妊娠期和哺乳期的每日钙膳食 ＲNI 均为 1000～ 1300 mg。对于普通孕妇，推荐从孕中期开始每天补充钙剂 至少 600 mg 直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复( Ⅰ类推荐，B 级证据) 。维生素 D 与钙的吸收密切相关，但尚无明确证据 证明维生素 D 补充剂可以提高孕期质量或降低孕期不良事件包括子痫前期的发生，故本共识暂不讨论孕期维生素 D 的相关问题。
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不同风险下孕妇钙剂补充的推荐建议
1）低钙摄入地区普通孕妇的钙剂补充的推荐建议：
如前所述，中国孕妇的膳食钙摄入量具有明显的地区性差异，因此低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇尤其是无饮奶习惯的孕妇需要补充钙剂。WHO 的妊娠期间补钙预防子痫及其并发症(2018)的推荐意见中指出，在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇每天补充钙( 1500 ～ 2000 mg口服元素钙)。
2）妊娠期高血压疾病高危孕妇钙剂补充的推荐建议：
多项研究观察了补充钙剂与妊娠期高血压疾病风险之间的关系，并得出相对一致的研究结果，补充钙剂可临床获益。有Meta分析结果说明高剂量补充钙剂( ≥1000mg/d) 可能降低子痫前期风险，特别是对于低钙饮食的女性( A 级证据) 。我国 2019 年由北京协和医院牵头发表的 1 项对 99535 例孕妇的横断面调查研究显示，孕期每日补充钙剂 600 mg 可能是妊娠期高血压疾病的潜在保护因子( B 级证据) 。WHO的妊娠期间补钙预防子痫及其并发症 ( 2018) 推荐意见中指出，在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇在孕期每天补充钙( 1500 ～ 2000 mg 口服元素钙) ，以降低子痫前期的风险。2019年欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology，ESC) 对围产期高血压的管理意见中指出，对低钙饮食的孕妇，补充高剂量钙剂 (≥1000 mg / d) 可降低子痫前期风险。而基于 2019 年发表于 Lancet 的研究，WHO 的妊娠期间补钙预防子痫及其并发症( 2020) 推荐意见中更新: 妊娠前(备孕期) 补充钙以降低子痫前期风险 的证据仍不确定，在补钙依从性高于 80%人群中可能有临床获益，仍需开展更多研究进行证实。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组的《妊娠期 高血压疾病诊治指南( 2020) 》建议对于钙摄入低的人群 ( ＜600mg/d ) ，推荐口服钙补充量至少为 1000mg/d，以预防子痫前期。结合以上证据，并与中华医学会妇产科学分会产 科学组制定《孕前和孕期保健指南( 2018) 》推荐一致: 对所有孕妇，推荐从妊娠前或孕前期开始每日补充钙剂至少 600 mg 直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复( Ⅰ类推荐，B 级证据) ，同时可能是避免妊娠期高血压疾病的潜在保护因子( Ⅱa 类推荐，B 级证据) ; 对于妊娠期高血压疾病高危风险孕妇( 如低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇、高龄妊娠≥40岁等) ，结合上述 Meta 分析证据并以不超过中国营养学会制定的可耐受最高摄入量( tol-erable upper intake levels，UL) 为原则，推荐从孕中期开始每日补充钙剂 1000 ～ 1500 mg 直至分娩，以达到预防子痫前期或妊娠期高血压疾病的获益(Ⅰ类推荐，A 级证据) 。
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双胎妊娠孕妇钙剂补充的推荐建议
在双胎妊娠中，胎儿对钙的需求量增加，并且增加了子痫前期的基线风险。有研究显示，双胎妊娠女性的骨代谢变化与单胎妊娠不同，双胎妊娠女性通过早期和大幅度增加骨转换标志物以满足妊娠期间胎儿对钙的高需求。2009 年美国妇产科医师协会( American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG) 在改善双胎妊娠结局的最佳营养综述中指出，双胎妊娠增加了早产、低出生体质量和胎儿生长受限的风险，对于双胎妊娠，ACOG 建议钙每日膳食ＲNI为2000 ～ 2500 mg。结合上述证据并以不超过中国营养学会制定的 UL 为原则，考虑到双胎妊娠增加了早产、低出生体质量和胎儿生长受限的风险，对于所有双胎妊娠的孕 妇，谨慎推荐孕期每日应补充钙剂1000 ～ 1500 mg ( Ⅱa 类推荐，C 级证据) 。
总结
专家组总结评估了国内外关于孕妇钙剂的研究的证据及获益，结合国内外产科及营养组织的推荐，并以每日钙摄入总量( 膳食钙+钙剂) 不超过中国营养学会制订的 UL 为原则，对中国围产期妇女钙剂补充和处方形成如下核心推荐意见( 见表 3) ，以供产科医生参考。
执笔专家（按姓氏拼音排序）：
刘兴会( 四川大学华西第二医院) ，苏宜香( 中山大学公共卫生学院) ，汪之顼( 南京医科大学公共卫生学院) ，漆洪波( 重庆医科大学附属第一医院) ，李涛( 四川大学华 西第二医院) 参与制订及讨论的专家: ( 按姓氏汉语拼音排序) : 陈敦金 ( 广州医科大学附属第三医院) ，程蔚蔚( 上海交通大学医学院 附属国际和平妇幼保健院) ，崔世红( 郑州大学第三附属医院) ，段涛( 上海市第一妇婴保健院) ，冯玲( 华中科技大学同济医学院附属同济医院) ，贺晶( 浙江大学医学院附属妇产科医院) ，胡文胜( 杭州市妇产科医院) ，胡娅莉( 南京大学医学院附属鼓楼医院) ，李光辉( 首都医科大学附属北京妇产医院) ，李 虹(河北医科大学第二医院) ，李涛( 四川大学华西第二医院) ， 李笑天(复旦大学附属妇产科医院) ，李雪兰( 西安交通大学第一附属医院) ，林建华(上海交通大学医学院附属仁济医院) ， 蔺莉(北京大学国际医院) ，刘彩霞( 中国医科大学附属盛京医 院) ，刘俊涛( 中国医学科学院北京协和医院) ，刘兴会( 四川大 学华西第二医院) ，漆洪波(重庆医科大学附属第一医院) ，苏 宜香( 中山大学公共卫生学院) ，孙静霞( 哈尔滨医科大学附属 第一医院) ，孙瑜( 北京大学第一医院) ，王少为( 北) ，王 谢桐( 山东省立医院) ，王子莲( 中山大学附属第一医院) ，汪之 顼( 南京医科大学公共卫生学院) ，徐先明( 上海市第一人民医 院) ，颜建英( 福建省妇幼保健院) ，杨慧霞( 北京大学第一医 院) ，于康( 中国医学科学院北京协和医院) ，张卫社( 中南大学 湘雅医院) ，张为远( 首都医科大学附属北京妇产医院) ，张雪芹( 厦门大学附属妇女儿童医院) ，赵扬玉( 北京大学第三医 院) ，邹丽( 华中科技大学同济医学院附属协和医院)
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