张元素的脏腑辨证说与遣药制方论
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张元素，字洁古，宋金时期易州(今河北省易县)人，约生活于公元12世纪至13世纪，与刘完素同时代而略晚。其27岁考中进士，因触犯庙讳落第，于是放弃仕途，潜心医学。虽博览医书，但对《内经》的探颐索隐却始终未曾稍懈，甚至达到梦寐以求的境地。历经二十余年的钻研，终获很高成就，后因治愈刘完素的伤寒病而声名大噪，不在刘之下。在学术上，他受《内经》《金匮要略》《中藏经》《千金方》《小儿药证直诀》等的影响，重视五脏六腑病证的研究，而成为一派的开山。
另外，他还遥承《内经》气味厚薄的理论与治疗原则，在遣药制方上贡献卓著，为世人瞩目，《华笑底杂笔》引《王棉忠文集》云：“张洁古、刘守真、张子和、李明之四人者作，医道于是乎中兴。”足见其在当时的地位及影响。
张氏的著作主要有：《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《洁古家珍》《珍珠囊》等，后两种今仅见于元代杜思敬所辑《济生拔萃》中，可惜已残缺不全，而前两种则保存得比较完好，系张元素的代表作。
《医学启源》3卷，是张氏为教授其门人而撰写的一部医学入门书籍，上卷主要阐述脏腑、经络、病因、病机及主治心法，中卷主要论述五运六气之为病及六气为病的主治之方，下卷主要发挥药物的升降浮沉、虚实补泻及其临床应用。
《脏腑标本寒热虚实用药式》(又称《腑腑虚实标本用药式》或《脏腑标本药式》)1卷，无专辑，先后被收载在李时珍的《本草纲目》、赵双湖的《医学指归》及周学海的《周氏医学丛书》中。本书主要论述了五脏六腑标、本、虚、实诸病的治疗原则与用药经验，具有临床参考价值。
其学术思想简述如下：
一、脏腑辨证说
脏腑辨证说肇始于《内经》，《金匮要略》亦有所论述。至华元化著《中藏经》时，方综合整理成为“论五脏六腑虚实寒热生死逆顺脉证之法”十一篇，使其初见系统。以后孙思邈著《备急千金要方》，更类列脏腑虚实寒热病证，凡数十篇。后来钱乙著《小儿药证直诀》，亦以寒热虚实分析五脏病证。皆有所发展。三者相较，元化失之略，思邈失之泛，钱乙重点在小儿，且详于五脏，略于六腑。张元素则在此基础上，结合自己数十年的临证实践，自成脏腑辨证学说，较之前人所辑，有所提高，使其更趋系统完善，更具实际指导意义。其具体内容，主要包括五个方面，现以肝脏为例，分述如下：
首先提出肝脏的正常生理：他说：“肝与胆为表里，足厥阴少阳也物之始生也。其气软而弱，……其脉弦长日平。”将肝脏的功能性质都概括地反映出来，此内容来自《中藏经》。
其次列述肝脉六种不同的病理变化。他说：“脉急甚，主恶言；微急，气在胸胁下。缓甚，则呕逆；微缓，水痹。大甚，内痈、吐血；缓大，筋痹。小甚，多饮；微小，痹。滑甚，癫疝；微滑，遗尿。涩甚，流饮；微涩，疢挛。”急、缓、大，小、滑、涩六脉，是谓纲脉。急、大、滑属阳脉，缓、小、涩属阴脉。阳脉多主实证、热证，阴脉多主虚证、寒证。以此六脉之甚、微，来辨别脏腑病症的寒热虚实，本出于《灵枢·邪气藏府病形》。张元素以此为依据，但与《灵枢》并不完全相同，这其中便有他自己的体会了。
又其次叙述肝脏的虚、实、寒、热及是动、所生诸病。他说：“肝中寒，则两臂不举，舌燥，多太息，胸中痛，不能转侧，其脉左关上迟而涩者是也。肝中热，则喘满多嗔，目痛，腹胀不嗜食，所作不定，梦中惊悸，眼赤,视物不明，其脉左关阳实者是也。月于虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来，气急，其脉左关上沉而弱者是也。”“是动，则病腰痛，甚则不可俯仰，丈夫癫疝，妇人小腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。主肝所生病者，胸中呕逆，飧泄狐疝，遗溺闭癃病。”以上诸种病变，有本之于《灵枢》者，有本之于《金匮》者，还有本之于《中藏经》者，但脉症并举的地方，则属于张氏自己的见解。
又其次论述肝病的演变和预后。他说：“肝病旦慧、晚甚、夜静。肝病头痛目眩，胁满囊缩，小便不通，十日死。又身热恶寒，四肢不举，其脉当弦而急；反短涩者，乃金克木也，死不治。”山此亦取之于《中藏经》。
最后阐述肝病的治法。他说：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散，急食辛以散之，川芎。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之。经曰：虚则补其母，水能生木，水乃肝之母也，若以补肾，熟地黄、黄柏是也，如无他证，惟不足，钱氏地黄丸补之。实则芍药泻之，如无他证，钱氏泻青丸主之。实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之。”上述苦欲补泻的治则，取法于《素问·藏气法时论》，处方源自于钱乙，而药物则是张氏的临床经验。其他各个脏腑，亦大略如此。
以上不难看出，张氏的脏腑辨证说集前人之大成，体系不简不繁，既有理论，又有经验，切合临床应用，为进一步发展奠定了坚实的基础，不仅在当时具有指导意义，即使在今天也不失其参考价值。
二、遣药制方论
张元素对药物和制方的研究，多以《内经》的理论为指归，而有不少发明创见。
1．药物气味厚薄与升降浮沉说
药物气味，各分阴阳，气为阳，味为阴，阳气主上升，阴味主下降，这是《内经》关于气味升降的基本理论，但其又强调气味有厚薄之分，如《素问·阴阳应象大论》云：“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。”从气味中分阴阳，即从阴阳中又分阴阳，说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。
张元素在这一理论的启发下，深入探讨了各种药物的气味厚薄及升降浮沉的功效，并在．《珍珠囊》《医学启源》等书中，作了较详细的记载，此举茯苓、麻黄、附子、大黄、竹叶、茶为例以说明之。他说：“茯苓淡，为天之阳，阳也，阳当上行，何谓利水而泄下？经云：气之薄者，阳中之阴，所以茯苓利水而泄下，亦不离乎阳之体，故人手太阳也。麻黄苦，为地之阴，阴也，阴当下行，何谓发汗而升上?经曰：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故人手太阴也。附子，气之厚者，乃阳中之阳，故经云发热；大黄，味之厚者，乃阴中之阴，故经云泄下。竹叶，淡，为阳中之阴，所以利小便也；茶，苦， 为阴中之阳，所以清头目也。”正因其在这方面有如此精深的认识，因此，在对药物进行分类时，其亦以气味厚薄与升降浮沉为原则，将药物分为风升生热浮长、湿化成、燥降收，寒沉藏五类，创立了类分药物的新方法。
张氏的上述研究，虽然尚不够完善，但称得上是对药物学的一大贡献．其弟子李东垣、王好古先后对此作过发挥，足证其影响颇深。
2．药物归经和引经报使说
张元素在药物学上的另一贡献，是发明药物的归经学说及引经报使说。他认为只有取各药性之长，使之各归其经，才能力专用宏，疗效更著。因此，其在《珍珠囊》一书中，一 一注明药物的归经，在《医学启源》中亦有所记载，并以泻为例，说明同一类药，由于归经不同，则作用不尽相同，如“黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍药泻肝火，知母泻肾火，木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，石膏泻胃火。柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之；柴胡泻肝火，须用黄连佐之，胆经亦然。黄柏泻膀胱火。”若不明归经，无的放矢，就难以获得理想的疗效。
除此而外，张氏还认为组方必须引经报使，才能更好地发挥作用，故其在上述著作中，还记述了药物的引经报使功效，如指出十二经的引经药分别为：太阳小肠与膀胱经，在上为羌活，在下则为黄柏；阳明胃与大肠经，在上为升麻、白芷，在下则为石膏；少阳胆与三焦经，在上为柴胡，在下则为青皮；太阴脾与肺经，为白芍药；少阴心与肾经，为知母；厥阴肝与心包络，在上为青皮，在下则为柴胡。又如明确了六经头痛的引经药，其云：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药，太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”等等。
总之，归经是遣用每味药物的专司，引经是向导全方主治的效用。药性有专司，制方有专主，则临证疗效必将得到更大的提高。可见张氏发明归经、引经之说，其功大矣。
3．制方大法
张氏的制方大法，是据《素问·至真要大论》“诸气在泉”的治法而形成的，亦分为风、暑、湿、燥、寒五类。每一制法，皆以药物气味与病机之协调为基础，以五行生克学说为原则。具体如下：
“风制法：肝、木、酸，春生之道也，失常则病矣。风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛以甘缓之，以辛散之。暑制法：心、火、苦，夏长之道也，失常则病矣。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。湿制法：脾、土、甘，中央化成之道也，失常则病矣。湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。燥制法：肺、金、辛，秋收之道也，失常则病矣。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之。寒制法：肾、水、咸。冬藏之道也，失常则病矣。寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛散之，以苦坚之。'张氏为之解释云：“酸苦甘辛咸，即肝木、心火、脾土、肺金、肾水之本也。四时之变，五行化生，各顺其道，违则病生。圣人设法以制其变，谓如风淫于内，即是肝木失常也，火随而炽，治以辛凉，是为辛金克其木，凉水沃其火，其治法例皆如此。”
同时，他还举出当归拈痛汤、天麻半夏汤，阐明其义，以作为启示后学处方方法的示例。兹仅以当归拈痛汤为例以说明之。其云：“当归拈痛汤。治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。《经》云：'湿淫于内，治以苦温。’羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者；阴中之阳，引而上行，以苦发之也；白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻盈，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：'湿热相合，肢节烦痛’，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。”
以上可见，张氏关于风、暑、湿、燥、寒的制方大法，亦为五脏之制方大法。其间反映出中医的整体观念及辩证法思想，于后世启迪良多。
由于张氏长于制方，故其不盲从、拘泥于古方，而善于加减进退、灵活化裁，如加减白通汤，即是由张仲景的白通汤、理中丸化裁而成，以治太少二阴之虚寒证。此外，其还善于创制新方，如九味羌活汤、枳术丸等，至今仍为临床广泛使用。
三、养正除积的治疗经验
1．养正积自除
张元素治疗内伤杂病，非常重视内因，主张以扶正为主。他说：“养正积自除，……令真气实，胃气强，积自消矣。”强调即使有实邪，亦当扶养正气，惟正气强盛，气血通畅，才能使积滞自消，病邪自祛。这一治疗思想，从张氏所创制的枳术丸一方中，便可充分体现出来。如“枳术丸，治痞消食强胃。白术二两，枳实麸炒黄色去瓤一两，右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时。白术者，本意不取食速化，但令人胄气强实，不复伤也。”考本方系从《金匮要略》治水饮之枳术汤化裁而成，原方枳实用量重于白术，以破气化饮为主，兼补脾胃。而张氏则改汤为丸，白术用量重于枳实，意在令人胃气强实，且取荷叶芬芳升清之性，以之裹烧。“更以烧饭和药，与白术协力滋养胃气。”全方实以补养脾胃为主，兼消痞满，反映了扶正为主，祛邪为辅的治疗特点。
2．养正以胃气为本
张氏强调养正，是以补养胃气为主的，这与其对脾胃生理功能的认识，及对内伤病变的看法有密切的关系。他认为“脾者，消磨水谷，养于四旁。”“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也。”明确了脾胃在五脏六腑中的重要地位，又说：“仲景云：'水人于经，其血乃成；谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃行，常有天命。”“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所居。”四指出脾胃的强弱盛衰，直接影响卫气荣血的化生以及生命的安危，说明了治病补养脾胃的重要意义。
此外，他还认为内伤病变不论由于何种原因引起，均可损伤脾胃，如风寒暑湿、饥饱劳逸、水谷寒热、悲恐喜怒、想慕忧结等内外因素，皆可导致腹痛、心下痞、胃脘痛、肠鸣、腹胀、消渴、虚损、怠惰嗜卧、肢体沉重等脾胃病症。因此，治疗则宣扶养胃气。
正由于张氏重视补脾胃，故其在临证用药时，还强调注意保护脾胃，如对脾胃虚弱而有食积者，指出“不可用峻利食药”，李呆解释说：“其峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎”?治当“先补脾胃之弱”，“而后化其所伤。”又如需要使用苦寒药物时，“恐寒伤胃气”，则应予以炮制，如大黄须煨，黄柏、知母须酒浸曝干。至于石膏，“能伤胃气，令人不食，胃弱者不可服”。总之应慎用寒凉。
3．养生除积临证举隅
(1)便秘论治：
张氏认为治疗便秘，应分清虚实，实性便秘，可闲麻仁丸、七宣丸、大承气汤、三一承气汤等治之：若症见神疲倦怠、腹中胀痛、纳食减少、小便清长、大便秘结、欲便不得者，，为脾胃虚弱，兼有气滞所致，属虚性便秘，宜用厚朴汤治之：此即其所云：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤宜之。”
“厚朴汤：厚朴三两锉，白术五两，半夏二两泡，枳实二两炒，陈皮三两。右为细末，每服三钱，水盏半，姜三片，枣三个，煎至一盏，去滓温服，空心食前。”该方重用白术，佐以姜、枣以健脾养胃，再以厚朴、半夏、枳实、陈皮降气行滞，共奏益气通便之功，体现了养生除积的治疗原则。
(2)积聚论治：
清代医家王九峰受张元素的启发，治疗肝积(肥气)、脾积(痞气)病变，亦多运用养正除积之法，积累了较丰富的经验。他认为脾积多与脾虚不运、升降失司有关，故治宜补脾为主，或脾肾两补；而肝积虽为肝之病变，但积之日久，必伤脾土，然土衰又助长木旺，因此治疗则多采用扶土抑木法。两者皆从养正除积论治，其谓：“正气足，积自除，不治痞而痞自消矣。”对于治疗积聚常用的“坚者削之”的所谓正治之法，王氏认为不可一概使用，因其有伤阴、伤胃之虞，其云：“若用气药服之，虽取快于一时，贻忧日后。痞气坚而阴愈伤矣。攻之愈结，必变中满。”
附病例一则于下：
肝积曰肥气，在右胁下。恙起前年疟后，肝邪未尽，口腹未谨，邪与痰滞，互结络中。春夏以来，渐形硬大，客秋时感病后，胃口虽强，而脾阳困顿，土衰木旺，肝邪愈强，积益散大，硬及腹右。食后觉饱，虑成蛊疾。脉象左部细弦，右关兼滑。每遇烦劳，气逆耳鸣，心肾营亏，肝阳上僭。法当抑木扶土，兼和营泄浊之品。於术、枳实、当归、霞天曲、青皮、木香、党参、鳖甲、砂仁、冬瓜子、椒目、陈皮。
(3)枳术丸的化裁与应用：
张元素创制的枳术丸，不仅为后世医家所推崇，而且为后世医家所发展，化裁成许多新方，广泛应用于临床。
如李呆创制橘皮枳术汤(枳术丸加橘皮一两)，主治老幼元气虚弱，饮食不消，心下痞闷；半夏枳术丸(半夏、枳实、白术各二两)，主治脾胃为冷食所伤；木香干姜枳术丸(木香三钱，干姜五钱，枳实一两，白术一两半)，主治冷食积滞，脘腹痞胀；木香人参生姜枳术丸(木香三钱，人参二钱半，干生姜二钱半，陈皮四钱，枳实一两，白术一两半)，主治脾胃虚寒，不思饮食；曲桨枳术丸(枳术丸加大麦空格、神曲各一两)，主治食伤脾胃，心腹满闷，痞胀不快；木香枳术丸(枳术丸加木香一两)，主治饮食积滞，胃纳不开。明代李梃创制橘半枳术丸(枳术丸加橘皮、半夏各一两)，主治饮食伤脾，停积痰饮，心胸痞闷。张介宾创制香砂枳术丸(枳术丸加木香、砂仁各五钱)，主治气滞停食，胃脘满闷，不思饮食等。
结语
张元素作为易水学派的开创者，他的学术成就主要表现在对脏腑辨证学说的研究方面，其继承前人之说，作了更为系统深刻的阐述，使这一体系更加完善，为日后的深入发展奠定了基础。其次在遣药制方上，他运用《内经》的理论，阐发药物的气味厚薄、升降浮沉，及制方大法，并发明了药物的归经引经学说，对中药方剂学的发展作出重要贡献。此外，他倡导的养正除积的治疗思想与方法，不仅被后世医家所推崇和发展，而且亦为弟子李杲所本，成为脾胃论的学术渊源。所有这些，足以说明张元素是宋金时期继刘完素之后又一杰出的医学家。
艾御享堂