安全规章形同虚设，回顾1322次列车08年黎湛线脱轨较大事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2007.9~2008.12铁路交通事故案例》P352~P357页；《洪水致1322次列车昨晨脱轨，广西玉林消防紧急救援》
广州站站台
2008年6月29日12时30分，一列旅客列车从广州站准点发车，该列车执行的是从广州站至重庆站的1322次普快旅客列车的运行任务，该列车编组14辆，总重744吨，换长34.9；混编着22型客车车厢和25B型客车车厢，客车车底配混编着广铁集团广州车辆段的22型客车车厢、三茂铁路公司的22型和25B型客车车厢（包括行李车、硬座、硬卧、软卧、餐车车厢），客车乘务由广铁集团广州客运段包乘某组负责担当，出发时由广铁集团广州机务段的机车负责担当本务机车的牵引任务。按照运行图，1322次列车将在7月1日9时43分抵达重庆站。
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百万城出品的客运型东风4B型内燃机车模型
客运型（大橘）涂装的东风4B型内燃机车
本厂长绘制的DF4-2665号东风4B客运型内燃机车二视图
6月30日1时08分，本务机车已经换成配属于南宁铁路局柳州机务段的东风4B型内燃机车DF4-2665号车（大橘涂装）的1322次列车准点从河唇站（位于广东省廉江市河唇镇的二等车站）发车，驶上黎湛线河唇至玉林区间段的上行正线，按照运行图，列车将在2时30分抵达下一个停靠站点——位于广西壮族自治区玉林市玉州区的一等车站玉林站。
河唇站站房
2时20分，以110千米的时速运行的1322次列车已经逐渐接近玉林站，机车乘务员已经和玉林站值班员取得了联系，当列车运行至黎湛线上行K165+100处时，司机突然发现前方300多米左右的位置出现了一处山体坍塌阻断了线路，立即采取非常制动措施（采取非常制动措施的时候机车位于K164+967处），但由于距离太近，无法让高速运行的列车在撞上坍塌体之前停下来，最终，处在非常制动过程中的1322次列车以102千米的时速撞上了坍塌体，撞击位置为黎湛线K164+855处、玉林市陆川县米场镇新民村路段。
猛烈的撞击以及持续倾泻而下的泥石流滑坡体的冲击导致DF4-2665号本务机车和机后第1~第6位车厢（1辆行李车、1辆宿营车、1辆餐车、1辆硬座车和2辆硬卧车）发生脱轨，其中机车和机后第1~第5位车厢被强大的冲击力朝列车运行方向的右侧“推”离原本所在的黎湛线上行线而侵入了邻近的下行线，造成黎湛线上行和下行正线全部中断。
脱轨的DF4-2665号本务机车
脱轨的车厢呈不规则的“S形”翻停在线路上，车厢的轮对、油箱等部件散落一地，有的飞出列车5~6米远，其中机后第5位车厢还被山上冲下来的泥石流淹没了一半。在睡梦中突然被惊醒的乘客不知道发生了什么事情，顿时乱成一团，尖叫声，哭喊声响成一片。
1322次列车脱轨事故现场
事故发生后，1322次列车的乘客在当地的公安民警、列车员和其他铁路部门的人员的组织下进行疏散。玉林市陆川县消防大队（出动1辆消防车, 20名官兵）在3时10分赶到后，一组人员在中队指导员的带领下进入脱轨车厢搜救伤员。另一组人员在带队的大队长的指挥下协助乘客疏散及转移贵重的行李。经过半个小时的疏散，1322次列车上包括5名伤员在内的1118名乘客被疏散至距离事发地点最近的新民村临时安置。
脱轨的三茂铁路涂装的22型车厢（左）和25型车厢（右）
部分脱轨的1322次列车车厢
3时35分，机后第6位的餐车车厢散发出刺鼻性气味，消防官兵经火情侦查发现是餐车炉灶内燃烧的碳块所发出的烟雾（CA23型餐车炉灶还是烧煤），刺鼻性气味是由烟雾发出的，消防官兵立即用清水喷雾灭火器对其进行灌注浇灭，并利用现场的铝锅、汤勺等简易工具将碳块转移至列车外部，消除火灾隐患。
事故还造成DF4-2665号本务机车司机室内的司机和副司机受伤，副司机伤势较轻自行脱困，而司机受伤较重，眼角被磕破流血，右手骨折，胸口多处受伤，当即昏迷在司机座椅上，消防人员和后期抵达的医护人员于3时40分开始施救，医护人员首先对司机进行现场简单急救，然后官兵们将司机小心翼翼地放上担架于3时50分转移出司机室，送玉林市第三人民医院（原玉林铁路医院）抢救，最终保住了司机的生命。
由于列车脱轨过程中油箱破裂，柴油发生泄漏，流淌到铁路边的沟渠里的柴油如遇火源可能引起燃烧。因此后期抵达现场增援的玉林市消防支队玉州大队的20名官兵和3辆消防车汇同先期抵达的陆川大队的1辆消防车一起铺设水带设置水枪阵地，稀释泄露柴油，有效制止了可能的爆炸险情。直到南宁铁路局玉林工务段的抢险列车的抵达，投入到车辆起复和线路抢通的行动中。
架设水枪的消防员
事故造成DF4-2665号本务机车大破，客车车厢报废6辆；损坏线路110米，钢筋混凝土轨枕报废178根。一共造成7人受伤，其中2名本务机车司机和5名乘客。黎湛线中断上行线行车24小时40分钟，中断下行线行车32小时10分钟，构成一起铁路交通较大事故。
正在进行现场抢救和线路抢通的玉林工务段的抢修人员
正在进行起复作业的DF4-2665号本务机车
这起事故由铁道部安全监察司和南宁铁路局安全监察室组成联合调查组负责调查。
根据现场勘查，事故地段线路系切割山体形成，该边坡高24米，路堑边坡土质为风化残积土，裂隙发育。受地表水长期下渗作用影响，土体抗剪强度降低，逐步形成滑面。由于近期强降雨、尤其是6月15~20日、24~29日的连续强降雨（连续降雨量达133.1~289.6毫米），造成该段路堑土体含水量及容重急剧增加，滑面摩擦力下降，抗剪强度大大降低，导致山体发生突然崩塌，是事故发生的直接原因。
同时还发现，事故地段线路的挡墙施工质量存在明显缺陷，挡墙砌体砂浆不饱满，特别是墙背部分砂浆存在大面积强度明显不足的情况，严重削弱了挡墙的抗剪能力，是导致事故的重要原因。
另外，设备管理单位防洪安全管理意识淡薄，灾害预想不足，防洪安全措施针对性不强，没有针对管内近期持续强降雨的情况，对已经饱和的高堤深堑的土质情况展开细致的排查，致使安全隐患没有及时消除，也是导致事故的重要原因。
调查委员会经过调查，认定本次事故原因背后暴露出如下问题：
1、施工单位存在的问题：
事故路段挡墙的施工单位——中铁二十五局柳州铁路工程集团有限公司在施工过程中存在擅自变更设计方案和手续不全等违规行为。
查看施工方出具的竣工图上：K164+860处挡墙全高12米，下部7米部分墙厚1.24米，上部5米部分墙厚0.84米；K164+880处挡墙高8米，下部6米部分墙厚0.84米，上部2米部分墙厚0.39米；K164+900处挡墙全高8米，下部7米部分墙厚0.79米，上部1米部分墙厚0.39米。
但在设计图纸和设计规范上规定的是：K164+860处挡墙全高12米，厚1.24米；K164+880处挡墙高8米，厚0.79米；K164+900处挡墙全高8米，厚0.79米。两者存在明显差异。
另外，从事故现场从K164+855处挡墙坍塌断口处勘查情况看挡墙厚度为1.1米（不包括无砂浆部分），没有达到1.24米的设计规定厚度。通过对设计资料与竣工资料的核查及向该项目监理负责人询问发现：实际竣工文件与设计文件严重不符，设计为按套用“壹线2032-42”定型图，竣工图为套用“壹线2032-40”定型图，但没有相应的设计变更证明资料。
黎湛线沿线一处坍塌的挡墙
2、施工监理程序中存在的问题：
柳州铁路建设监理公司作为事故发生地段挡墙的施工监理单位，对施工监理履行职责不够。施工单位变更施工手续也不全，在施工过程中监理方也未能认真监理。监理不到位导致施工质量打了折扣，存在挡墙墙体局部多处厚度不够、砂浆不饱满及泄水孔不按要求设置的现象。从施工日志上看，个别挡墙地段的监理是委托建设单位公司进行的。
设计方面：施工方手上仅有一张徒手绘制的草图，图上未标注设计单位及人员，图纸涂改多处（如将护坡厚度从50厘米随意改为30厘米）。该处是发生坍塌后的水害复旧工程，理应引起设计方的高度重视，但设计方的处理显得极不严肃。
审批方面：该工程在施工过程中办理过工程变更，在无正规设计的情况下，监理单位和建设单位均草率地在随意修改后的施工设计图上盖章签字同意，存在把关不严的情况。
施工方面：湛江铁路工程公司作为该工程的施工单位，在竣工图上签字的3人均没有参加该工程的施工和验收过程，仅有公司经理到工地检查过一两次安全和质量，工程仅仅安排几名职工带民工队伍完成。施工单位自己设计、自己施工、自己验收和交接，施工质量无人把关。监理部门和建设指挥部对施工质量的监管存在严重缺失。
3、南宁铁路局玉林工务段作为设备管理单位存在以下问题：
对严峻的防洪形势认识不足，对安全隐患没有及时排查。进入6月以来，南宁铁路局管内各处先后遭遇两次较长时间的连续强降雨，多次发生险情。尤其是南昆、黔桂、焦柳、湘桂线路段的灾害特别严重，唯独黎湛线虽然经历了两次强降雨但并没有出现严重灾害。作为设备管理单位的玉林工务段认为黎湛线是较为安全和放心的线路，以至于黎湛线持续降雨的情况，没有引起足够重视，反应不敏感，没有及时采取应对防范措施。
对已经饱和的高堤深堑、土质情况作出深入细微的检查和防范。特别是6月17日黎湛线K163+900处发生左侧路堑边坡发生石头滑落情况，但是玉林工务段领导并没有引起足够的重视，对挡墙、护坡、排水设施和附近山体的稳定可靠性仍未进行认真排除，防洪工作麻痹大意、反应迟钝，安全责任意识淡薄，对安全隐患没能及时排除。
巡道制度未能及时调整。在6月已经发生连续2次强降雨的情况下，玉林工务段对巡道班制仍未及时调整，防洪工作抓不住重点，对高堤、高堑、高挡墙缺乏检查。
工务段巡道工
干部作风不深入，工作布置多，检查落实少。5月25日玉林工务段的检查组在防洪大检查活动中未按规定完成检查，检查次数和处数均不达规定数的一半，甚至检查组的人数都没有达到规定的人数，有些原定检查组成员根本没有出现在检查现场。
管理制度不完善，标准不全。南宁铁路局工务处、玉林工务段对防洪检查、特别是雨后检查的检查项目、内容、标准、周期等不明晰，没有针对实际制定可操作性强的安全检查表。概念不明确，随意性大。工务段建立的路基病害登记台账不规范，车间、工区按规定未建立路基病害检查登记簿，对路基病害的检查无记录，日常检查情况无台账记录可查。雨量观测统计记录时间混乱，雨量数据前后矛盾。
综上所述，调查委员会得出了事故责任认定和划分：事故责任列为南宁铁路局自然灾害损失，承担事故损失的55%；中铁二十五局柳州铁路工程集团有限公司负事故重要责任，承担事故损失的20%；玉林工务段负事故同等重要责任，承担事故损失的20%；南宁铁路局柳州铁路建设监理公司负事故的次要责任，承担事故损失的5%。
（对事故责任人的具体处分不详）
本厂长绘制的25B型客车车厢等比例侧视图
本厂长绘制的22型客车车厢等比例侧视图
本厂长绘制的三茂铁路公司涂装的22型客车车厢
最后，事故调查委员会对黎湛线6.30事故对南宁铁路局提出了六条教训：
1、要牢固树立防大汛、抗大灾的思想，确保不断道、断道不翻车。机务段、工务段和调度部门要加强与当地气象、水利部门的联系，及时准确掌握管内雨情、水情、库情的变化，加强对灾害性天气的预警预报，提前做好应急准备，进一步完善雨后检查制度。要组织专业技术人员对度汛隐患处所进行一次拉网式的排查整治，尤其要加强对新筑路基、天沟侧沟、高堤深堑、危岩落石、堰塘水库等关键处所的排查整治。
2、要加大汛期的检查和防范力度。结合6.30事故暴露的问题，迅速组织对12米以上的路堑制定出更具体、详细、有针对性地看护防范措施。针对不同的线路区段，不同的地质条件、不同的隐患情况、不同的隐患情况、不同的危害程度，区分情况、区别对待，实行“一段一治”、“一处一治”。段、车间干部要带队对所有度汛薄弱处所在大雨过后的3天内进行逐处记名检查。
3、要加快推进水害复旧，防止发生新的灾害。严格落实雨天行车办法以及干部添乘检查、线路责任包保、危险地点看守、雨中雨后巡检等防洪管理制度。完善三级雨量警戒制度，按规定增加人员、加强巡查频次和效率。加强调度指挥，调度人员要随时掌握天气和线路情况，严禁冒险放行列车，机车乘务员要加强瞭望，情况不明时要果断停车。
4、要增强建设单位安全责任意识。加强施工监控，对施工单位更改设计还要严格程序，对不符合规定的坚决要予以制止。严格施工方案与设计方案的对比审查，同时要严格审查监理单位的资质，加强对监理过程的监督，对不发挥作用的监理要坚决予以撤换。
5、要加强防洪工作的指导，落实责任制。工务处要制定防洪检查项目、内容、标准、周期及安全检查表。工务段要将防洪检查纳入干部量化检查和考核的内容，实行干部包保，建立“段——车间——工区”三级记名检查，检查责任落实到人。
6、要强化路基等设施的管理和维护。按照《铁路路基大维修管理规则》完善路基病害检查、检测、维护管理制度，加强对路基设施的日常检修，对路基病害要及时制定整治计划，明确责任人和整治期限。