颈部解剖操作
解剖颈前区和胸锁乳突肌区
(一)切口
1.尸位 尸体取仰卧位,垫高肩部,使头部尽量后仰。
2.摸认体表标志 下颌骨下缘下颌角、乳突、舌骨、甲状软骨和喉结(男尸)、颈静脉切迹、锁骨和肩峰。
3.切口(见图0-7)
(1) 从颏下中点向下做正中切口,至颈静脉切迹。
(2) 自正中切口的上端向左、右沿下颌骨下缘切至乳突。
(3)从颈部正中切口的下端向左、右沿锁骨切至肩峰。
4.皮片从正中切口的上端或下端提起皮片,逐渐向外侧翻起,显露颈阔肌。
(二)层次解剖
1.解剖颈浅层结构
(1)解剖颈阔肌:观察颈阔肌的起止点和肌纤维走向后,横断该肌中部,并将断端向上、下翻起。此肌深面有颈丛皮支、面神经的颈支和下颌缘支、颈部的浅静脉和浅淋巴结，注意勿损伤这些结构。
(2)解剖颈前静脉:在颈部正中线两侧浅筋膜内寻找颈前静脉,向下追至其穿入深筋膜处。沿途可见颈前淋巴结,观察后清除之。
(3)解剖颈外静脉及颈丛皮支:在下颌角的后下方,从胸锁乳突肌表面分离出颈外静脉。此静脉下端在锁骨上方穿入深筋膜。沿该静脉向下可见颈外侧浅淋巴结,观察后清除。从胸锁乳突肌后缘中点处找出并修洁从胸锁乳突肌表面上行的耳大神经;从该肌后缘深面行向后上的枕小神经;从胸锁乳突肌中份表面前行的颈橫神经;向下跨越锁骨内侧端、中份和外侧的锁骨上神经的3个分支(见图2-4)。
2.解剖舌骨上区
(1)解剖颏下三角:清除颏下深筋膜浅层及颏下淋巴结辨认颏下三角。该三角位于颏下，由左、右两侧二腹肌的前腹与舌骨体围成,三角的深面为下领舌骨肌。
(2)解剖下颌下三角:下颌下三角由二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成。修洁二腹肌腹,确认下颌下三角的境界,切开深筋膜浅层形成的下颌下腺鞘,清除邻近的下颌下淋巴结,观察下颌下腺(见图2-7)。
1)解剖面动脉:在下颌下腺与下颌骨之间找出面动脉,追踪至面部。在下颌下腺表面找出面静脉。
2)解剖下颌舌骨肌及神经:将下颌下腺翻向上,修洁二腹肌后腹和茎突舌骨肌，紧贴下颌骨切断二腹肌的前腹,向后翻开。修洁下颌舌骨肌,在该肌表面找出下颌舌骨肌神经。
3)解剖舌骨舌肌浅面的结构:紧贴舌骨切断下颌舌骨肌，翻向前方,显露并修洁深面的舌骨舌肌。下颌下腺深部的前缘及舌骨舌肌表面找出下颌下腺管和舌神经。舌神经先位于下颌下腺管后上方,而后向前经该管的外侧,勾绕该管至其内侧，分布于舌。沿二腹肌后腹下缘找出舌下神经，向后上追踪,寻找出颈袢上根。在舌骨大角上方与舌下神经之间，寻认舌动脉及其伴行的静脉。
3.解剖舌骨下区和胸锁乳突肌区清除舌骨下区浅筋膜,修洁舌骨下肌群和胸锁乳突肌(保留颈部浅静脉和颈丛皮支)。
(1)解剖封套筋膜及颈静脉弓:清除浅筋膜,观察封套筋膜(颈深筋膜浅层),它环绕颈部，并形成胸锁乳突肌鞘.斜方肌鞘和下颌下腺鞘。在胸骨柄上方的胸骨上间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓。
(2)解剖胸锁乳突肌:切断该肌的胸骨及锁骨上起点,翻向上。找出支配此肌的副神经和颈外动脉的分支,这些神经血管在此肌上份的深面进入人该肌。副神经继续行向后下，进入颈外侧区,暂不追查。
(3)解剖气管前筋膜及颈袢:修洁舌骨下肌群,在各肌外侧缘筋膜中,剖出颈袢至各肌的分支。沿分支向上追踪颈袢至颈动脉鞘。平胸骨柄上缘切断胸骨舌骨肌，翻向上方。修洁深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。切断胸骨甲状肌的下端并翻起,暴露甲状腺、喉和气管。观察气管前筋膜(颈深筋膜中层),它紧贴舌骨下肌群后面,覆于气管前方,并包裹甲状腺形成甲状腺鞘,.即甲状腺假被膜。在颈动脉鞘前方找出颈袢的上、下二根。观察上根(来自颈1神经的前支)与舌下神经的关系、下根(来自颈2、3神经的前支)与上根的关系。
(4)解剖颈动脉鞘:纵向切开颈动脉鞘,辨认颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经,注意观察它们的位置关系。解剖颈内静脉,仔细清理并观察该静脉下部的毗邻关系:前方为锁骨和锁骨下肌;后下方紧贴第1肋;后方为前斜角肌、膈神经、胸膜顶;后上方为锁骨下动脉和臂丛。观察颈内静脉与锁骨下静脉形成的静脉角,尽量寻认颈内静脉的各属支(面静脉、舌静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉),若影响对其他结构的观察,可清除之。在颈总动脉、颈内动脉和颈内静脉的后面找寻迷走神经。在喉的两侧找到喉上神经,追溯至迷走神经。
(5)解剖颈外侧深淋巴结:沿颈动脉鞘寻找颈深淋巴结群。该淋巴结群以肩胛舌骨肌中间.腱为界分为上、下两组。
(6)解剖颈动脉三角:清除舌骨下区深筋膜浅层,查看颈动脉三角,该三角由胸锁乳突肌上份的前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹构成(见图2-8)。
1)观察颈总动脉的分支:颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉,观察二者的位置关系。用手指触摸辨认颈总动脉末端和颈内动脉起始处的颈动脉窦。在颈内、外动脉分叉处的后方，寻认颈动脉小球以及进入小球的神经(颈动脉窦支) ,向上修洁颈内和颈外动脉。
2)解剖颈外动脉的分支及邻近的神经:从颈外动脉的起始部,向.上依次寻找出甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉。甲状腺上动脉走向前下,分布于喉和甲状腺;舌动脉在舌骨大角上方向前上,潜入口腔底部;面动脉通过二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面入下颌下三角。在二腹肌后腹下方、颈外动脉和颈内动脉的浅面再次确认舌下神经,向前上经二腹肌后腹深面追至下颌下三角。
(7)解剖肌三角:肌三角的内侧界是颈前正中线,外下界为胸锁乳突肌的前缘,外.上界为肩胛舌骨肌的上腹。
1)解剖甲状腺:清除颈深筋膜中层的筋膜,暴露出甲状腺。观察甲状腺侧叶、峡部和锥状叶。
2)解剖甲状腺中静脉及甲状腺上静脉:在甲状腺中部的两侧剖出甲状腺中静脉;在甲状腺上极附近剖出甲状腺上静脉。
3)解剖甲状腺侧叶上极的血管及神经:在甲状腺上极附近，剖出甲状腺上动脉及伴行的喉上神经喉外支。
4)解剖甲状腺下动脉及喉返神经:将甲状腺侧叶从后向前翻起,在甲状腺下极处寻认甲状腺下动脉,追至甲状颈干。在气管食管旁沟内找寻喉返神经,注意观察该神经与甲状腺下动脉的交叉关系。
5)解剖甲状腺被膜:在暴露甲状腺和邻近器官时,观察颈深筋膜中层包裹甲状腺形成的甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。切开假被膜进入囊鞘间隙,再切开甲状腺的外膜(甲状腺真被膜或称纤维囊),即可暴露甲状腺实质。
6)观察甲状旁腺:在甲状腺侧叶后面上、下部的腺实质或结缔组织中，寻认上、下甲状旁腺。
解剖颈外侧区
(一)颈外侧区的境界
将胸锁乳突肌复位，观察由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的颈外侧区,该区被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和锁骨上三角。
(二)层次解剖
1.解剖浅层结构清除颈外侧区浅筋膜,在枕三角内清除封套筋膜,注意不要伤及其深面的副神经。
2.解剖深层结构.
(1)解剖副神经:副神经由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处(一般在颈丛皮支穿出点上方)行向外下,至斜方肌前缘中、下1/3交界处进入斜方肌深面。修洁副神经,并找出沿副神经分布的淋巴结。另外,在副神经下方约一指处有第3、4颈神经前支的分支与副神经并行,进入斜方肌深面,不必寻找。
(2)解剖颈丛:将颈内静脉和颈总动脉拉向内侧,清出颈丛的各神经根,再次确认其分支,即耳大神经、枕小神经、颈横神经、锁骨上神经。颈丛深面为肩胛提肌和中斜角肌,颈丛下方为前斜角肌。在前斜角肌表面找出膈神经,可见该神经从前斜角肌上份的外侧缘向内下沿该肌表面下进入胸腔。
(3)解剖臂丛及其分支:先确认颈5~胸1神经的前支,即5个根。可见,颈5、颈6神经的前支合并形成上干;颈7神经的前支延续为中干;颈8神经的前支与胸1神经前支的一部分合并形成下干。各干向外下斜经锁骨上三角深部和锁骨后方进入腋腔。如腋腔结构已解剖，则可沿各干向腋腔方向追寻并辨认臂丛的完整形态。沿臂丛的上干或上干的后股找出肩胛上神经;沿第5颈神经根追寻肩胛背神经，以上两神经因向后分布至肩背部,故待肩背部解剖时再继续追寻。此外,在臂丛和中斜角肌之间寻找由第5、6、7颈神经根的分支形成的胸长神经,此神经在第1肋外侧缘跨越前锯肌上缘进入腋腔。
(4)解剖锁骨下静脉:清理锁骨下动脉前方的锁骨下静脉。该静脉沿前斜角肌前方向内侧.与颈内静脉汇合成静脉角,末端收集颈外静脉。
(5)解剖锁骨下动脉:在前斜角肌内侧,清理锁骨下动脉第1段及其分支。在该段动脉的上壁,找出内侧的椎动脉和外侧的甲状颈干;在锁骨下动脉的下壁与椎动脉起点相对处找出胸廓内动脉;在锁骨下动脉后壁找出肋颈干;在斜角肌间隙内清理被前斜角肌覆盖的锁骨下动脉第2段;在前斜角肌的外侧,修洁锁骨下动脉的第3段,此段可发出颈横动脉或肩胛上动脉。
解剖颈根部
(一)解剖椎动脉三角
用解剖刀离断胸锁关节,在锁骨中、外1/3交界处用锯锯断锁骨。紧贴其后分离锁骨下肌，取下断离的锁骨。清除颈外侧区深筋膜,观察椎动脉三角。该三角的内侧界为颈长肌外侧缘,外侧界为前斜角肌内侧缘,下界为锁骨下动脉第1段,后壁为第7颈椎横突第1肋骨颈和第8颈神经前支。再次确认三角内的结构:椎动脉、椎静脉和甲状腺下动脉(见图2-18~图2-20)。
(二)层次解剖
1.解剖胸导管末端 在左静脉角或颈内静脉末端仔细寻认胸导管。它横过颈动脉鞘后方，再转向前下,跨越左锁骨下动脉前方注入静脉角。其外形类似小静脉，壁薄呈串珠状外观，直径为1 ~ 5mm。经颈动脉鞘后方向内下追踪胸导管至胸廓上口。在右静脉角处仔细寻认右淋巴导管,其长度约1.0~1.5cm,有时可缺如。寻找两导管时,注意辨认同侧的颈干、锁骨下干和支气管纵隔干。
2.解剖迷走神经及右喉返神经 右迷走神经经颈内静脉后方和锁骨下动脉第1段前方进入胸腔,发出右喉返神经勾绕锁骨下动脉走向后上,进入气管食管旁沟。左迷走神经经左颈总动脉和左锁骨下动脉之间进入胸腔。
3.解剖锁骨上淋巴结及膈神经 解剖位于锁骨上大窝内的锁骨上淋巴结。这些淋巴结沿:颈内静脉和颈横血管排列,其输出管集合成颈干,左侧注入胸导管,右侧注入右淋巴导管或直接注入静脉角。位于左颈根部静脉角处的淋巴结称为Virchow 淋巴结。追踪膈神经,可见其在锁骨下静脉后方、前斜角肌表面下行进入胸腔。
4.解剖甲状颈干修洁锁骨下动脉第1段,再次确认甲状颈干。找出甲状颈干分出的甲状腺下动脉颈横动脉及肩胛上动脉。
5.解剖椎动脉 在锁骨下动脉第1段甲状颈干内侧,确认椎动脉。它上行穿6个颈椎横突孔入颅。
6.解剖胸廓内动脉 在锁骨下动脉第1段下壁与椎动脉起点相对处,找到胸廓内动脉,可见其下行进入胸腔。
7.观察锁骨下动脉的行径与毗邻 在前斜角肌内侧，修洁锁骨下动脉第1段。该段动脉的前方,右侧有右迷走神经,左侧有左膈神经;前下方有锁骨下静脉与其伴行;后方为胸膜顶。清理被前斜角肌覆盖的锁骨下动脉第2段。在前斜角肌的外侧修洁锁骨下动脉第3段,臂丛的下干位于该段动脉的后方。在锁骨下动脉后方探查胸膜顶。
8.解剖颈交感干 于颈动脉鞘的后方、迷走神经内侧找寻颈交感干。沿颈交感干向上、下清理,可剖出颈上和颈中神经节。颈上神经节呈梭形,较大易辨认;颈中神经节不明显。沿颈交感干向下追踪至胸膜顶后方,寻认颈下(星状)神经节。
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