早读 | 心肌梗死后 “过五关” 的艰难历程，惊心动魄！
患者，男性，55岁，主因“胸痛伴呼吸困难6h”于2019年11月24日晨5:00入院。
患者心前区持续性疼痛，呈压榨样，伴胸闷，心悸、呼吸困难、大汗、四肢乏力，此前夜间出现4次腹泻，为水样稀便，无头晕、头痛、意识障碍，无发热、寒战、恶心、呕吐，考虑为急性心肌梗死，迅速给予吗啡、硝酸异山梨酯、阿司匹林、氯吡咯雷、低分子肝素等药物治疗，患者胸痛症状略有缓解。
查体发现双肺遍布湿哕音及喘鸣音，心界正常，第一心音明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。急查心肌酶无明显增高，白细胞计数17.07x109/L、白细胞介素-6为51.27pg/ml、血糖24.98mol/L；心电图示：不完全性左束支传导阻滞，Ⅰ、avL、avR导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段水平下移，胸导联R波递增不良(见下图)。
（入院时心电图:不完全性左束支传导阻滞，Ⅰ、avL、avR导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段水平下移，胸导联R波递增不良）
床旁超声心动图示：左心室侧壁运动减弱，左心室整体收缩功能减低，射血分数(EF)48%；肺部CT示：双肺炎症，双肺间质改变，双侧少量胸腔积液，冠状动脉管壁钙化(见下图)。
（入院时肺CT：肺水肿及肺部感染征象）
患者持续喘憋，使用面罩吸氧后，血氧仍波动在80%左右，给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度回升至98%；血压持续处于较低水平，给予多巴胺后波动于90/55mmHg左右，意识逐渐转差，躁动不安，给予镇静药物。
初步诊断：①急性心肌梗死，Killip4级，心源性休克，左束支传导阻滞；②肺水肿I型呼吸衰竭；③2型糖尿病；④肺部感染；⑤高脂血症。
患者急性前壁ST段抬高型心肌梗死诊断明确，行急诊冠状动脉介入手术，首先经左侧股动脉植入IABP，血压在多巴胺3μg/(min·kg)及IABP辅助下维持在(90~110)/(55~80) mmHg，冠状动脉造影提示：左主干近中段闭塞，左前降支及左回旋支(LCX)不显影(见下图)。
（左冠状动脉造影：左主干近中段闭塞，LAD和LCX未显影）
右冠状动脉(RCA)中远段60%狭窄(见下图)。
（右冠状动脉造影显示：右冠状动脉中远段60%狭窄）
术中选EBU6F3.5支撑，BMW导丝前向能通过病变，用MAVERICK1.5x 15mm球囊对病变扩张12atm(1atm=101.3kPa)。于前降支近段至左主干植入爱立支架3.5x15 mm, 以12atm释放，术后前降支及回旋支可见纤细血流显影，前降支近端残留狹窄50%~60%(见下图)。
（左冠状动脉PCI术后，前向血流恢复，前降支近端残留狭窄50%~60%）
手术后转入重症医学科，给予持续呼吸机辅助呼吸、IABP辅助升压(反搏比1:1)、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、营养心肌、改善心肌代谢、纠正酸中毒、升压、镇静止痛、护胃抑酸等对症支持治疗。由于心肌梗死面积大，心肌严重受损，患者出现顽固性心力衰竭且合并多种并发症，经历了漫长的恢复期。
左主干急性闭塞后顽固性心力衰竭的救治——心肌梗死后“过五关”的艰难历程
第一关
意识恢复关(11月28日至12月4日)。
患者由于心源性休克出现脑部供血、供氧降低，故术后意识不清，呈昏迷状态，躁动明显，肺水肿明显，氧合差(氧合指数在70~180mmHg)，持续呼吸机辅助呼吸(SIMVPEEP 10cmH2O, FIO285%，频率15/min，PC14cmH2O), 脉搏氧饱和度波动在95%-98%，心律不齐，频发室性期前收缩，心率波动在90-120/min，多巴胺15-30μg/(kg·min)，为预防恶性心律失常，给予胺碘酮0.5mg/min持续静脉泵入，患者于6d后意识逐渐恢复。
第二关
脱机关(12月5日至12月10日)。
患者意识转醒，氧合改善(氧合指数280-380mmHg)，肺水肿改善，逐渐降低呼吸机条件，于12月8日开始间断脱机锻炼，12月10日拔除气管插管，持续低流量吸氧，脉搏氧饱和度波动在98%-100%。血压在升压药[多巴胺7~10μg/(kg·mim)，去甲肾上腺素0.03~0.04μg/(kg·min)]和IABP支持下，波动在(98-116)/(50-78)mmHg，15d后IABP置管处可疑感染，于12月9日拔除IABP置管，拔除IABP后血压维持在(86-98)/(60-66)mmHg。
第三关
感染关(12月8日至12月15日)。患者于意识恢复晚期出现发热，体温波动在38.5℃左右，吸出大量黄色浓痰，考虑肺部感染加重，同时不排除IABP置管伤口感染可能。12月9日拔除IABP导管，应用IABP导管做细菌培养，结果为脑膜炎脓毒性黄杆菌，将头孢他啶他唑巴坦钠改为美平(美罗培南)，持续应用10d后发热逐渐好转，感染基本控制(见下图)。
（白细胞计数变化趋势图）
第四关
心力衰竭关(11月28日至次年2月17日)。
患者自觉四肢乏力、气促，夜间出汗较多，血压持续偏低，应用多巴胺和去甲肾上腺素后血压波动在(80-95)/(50-57)mmHg，给予检测中心静脉压及桡动脉压，精确计算补液量，在平均动脉压维持在90mmHg以上、不出现心力衰竭症状的基础上，保持静脉压在10mmH2O左右。
12月6日中医科会诊后考虑心肌梗死后心肌收缩功能减弱，血压偏低，舌质淡红、暗，脉弱，予益气养阴温阳之法。给予西洋参6g、生黄芪30g、麦冬15g、五味子8g、黑附子15g、黄精15g、丹参10g、炙甘草10g共七副中药煎服。12月27日行补液试验，试验后血压上升不明显，并有心力衰竭情况出现，予限制入量。2020年1月24日停用多巴胺后收缩压下降5-15mmHg。1月26日再次去甲肾上腺素联合多巴胺升压，多巴胺1.5-3μg/(kg·min)，后以0.5μg/(kg·min)的递减速度逐渐减少多巴胺用量。应用83d后停用多巴胺及去甲肾上腺素，患者转入普通病房。继续应用抗血小板聚集、营养心肌、改善心肌重构、强心，抑酸、保肝、控制心室率，营养支持等治疗。
患者长期卧床，双下肢肌力减弱，患者肌肉失用性萎缩，心肌梗死后第8周呼吸频率<30/ min，静息心率<110/min，开始给予心脏及四肢康复训练。由于患者顽固性心力衰竭反复发作，心脏康复采用低等强度的有氧运动循序渐进进行，目标心率为130/min以下，每周3次，每次运动时间20min，运动方式由坐位双上肢握物训练、床边站立训练、步行训练逐渐加强，Borg评分控制在11-13分，运动中持续监护心电和血压，若出现呼吸困难、收缩压下降20mmHg、心率>130/min。室性心律失常或显著心肌缺血心电改变，立即停止康复训练。请康复理疗科给予等长、抗阻双下肢肌肉训练(见下图)。
（肌钙蛋白T变化趋势图）
（脑钠肽变化趋势图）
第五关
营养及心理支持关。
患者长期卧床，食欲差，同时合并糖尿病，营养状态差。经营养科及内分泌科会诊后给予肠内营养及静脉营养治疗方案，每日少量多次进食，进食易消化、维生素含量高、较清淡的食物，蛋白摄取量每日1-1.5g/L，心力衰竭症状加重期给予每日1000kcal(4186kJ)摄取热量，病情缓解期给予1200-1500kcal(5023~6279kJ)摄取热量。患者长期卧床，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，且住院时间长，监护病房内相对隔绝，意识清醒后出现烦躁、失眠，恐惧，悲观、轻生等多种表现，心理科会诊后，通过HANDS情绪量表测定，考虑恐惧性焦虑障碍，给予暗示性心理治疗和劳拉西泮1mg，每天2次，并增加患者家属陪伴的时间，使患者树立恢复健康的信心，积极配合治疗和康复。
经过93d的住院治疗后，患者顽固性心力衰竭逐渐改善，病房内活动无明显胸闷，气促、心悸等不适，于站立位心率100/min以内，血压维持在(90-100)/(40-60)mmHg，病情好转出院。
随访观察：出院后1个月仍于轻度体力活动后出现胸闷、气促等不适，超声心动图提示：①左心室前壁、室间隔、侧壁自二尖瓣水平以下及心尖部各节段收缩活动减弱至消失(LVEF43%)；②左心房增大伴轻度：二尖瓣反流；③主动脉瓣钙化；④中度肺动脉高压；⑤少量心包积液。出院后3个月行二尖瓣成形术及冠状动脉旁路移植术，于前降支及右冠状动脉分别进行乳内动脉桥和大隐静脉桥旁路移植各一支。出院后6个月患者一般状况基本良好，日常活动基本无胸闷、心悸等症状，超声心动图提示：①左心室壁节段活动异常；②二尖瓣成形术后未见明显反流；③主动脉瓣轻度反流；④轻度肺动脉高压及轻度三尖瓣关闭不全(见下表)。
（超声心动图改变）
总结
这是一例发病紧急、病情复杂、病程漫长、风险极高的急性心肌梗死患者，经过多种有效的治疗手段最终趋向好转的成功病例。该患者按全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分为190分，院内死亡率为40%，6个月死亡率为60%，属于极高危患者，主要原因为大面积心肌梗死导致顽固的左心衰竭。
急性心肌梗死后并发心力衰竭的危险因素包括：高龄、入院时收缩压的增加、心率的提升、肌钙蛋白I(TNI)及脑钠肽(BNP)水平的升高，ST段抬高型心肌梗死患者病变支数的增加尤其是前降支病变。该患者PCI术前已经发生心源性休克，发生顽固性心力衰竭的风险巨大，死亡率极高。SHOCK研究的结果显示，经过6个月、12个月的随访观察，在此类患者中急诊行血运重建术较药物保守治疗显著降低了患者死亡率。
术中策略：考虑到左主干闭塞后心肌梗死面积大，患者出现心源性休克，术前很好地应用了IABP和呼吸机辅助呼吸以提供循环、呼吸支持，术中进行血栓抽吸，快速开通了此次发病的罪犯血管，进行了不完全血运重建。虽然关于IABP的应用存在一定的争议，但对于急性心肌梗死后伴心源性休克的患者，IABP的应用还是得到大多数指南的推荐。IABP通过减轻心脏后负荷、增加冠状动脉灌注压，保证重要脏器的供血等，可以使顿抑心肌组织得到进一步恢复。该患者IABP的植入时间为15d，后因考虑球囊导管部位感染加重被迫停用IABP，IABP的应用时间似乎可进一步延长至1个月，若感染加重，可考虑从左侧股动脉入路植入IABP球囊。
该患者通过多种综合治疗手段，包括血流动力学监测下的补液支持、正性肌力和血管活性药物的合理应用、感染的有效控制、中药治疗的独特疗效、营养支持和康复锻炼，使心力衰竭逐步得到好转。患者的预后转归，由于心肌梗死后心脏扩大导致二尖瓣重度反流。6个月后，通过外科手术进行了二尖瓣置换术和冠状动脉旁路移植术，及时纠正了心肌重塑后导致心功能进一步恶化的趋向。药物治疗方面，β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抵制剂(ACEI)对改善心力衰竭患者长期预后非常重要，在目前无禁忌证的情况下，可考虑长期口服应用。另外，该患者心肌梗死后采取了循序渐进的康复运动训练，心肌梗死后的心脏康复治疗可以降低患者血浆儿茶酚胺浓度、改善通气功能、改善内皮功能，从而长期提高患者生存率和生活质量。
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