『西医西药』急性左心衰的治疗

急性左心衰的药物治疗解放军总医院第一附属医院（304医院） 作者：黄党生1  定义急性心衰是临床常见急诊之一，是年龄大于65岁患者住院主要原因。大部分为原有慢性心衰的突然恶化占住院急性心衰的70％，新发的急性心衰（如在急性心肌梗死后、心肌炎、高血压型急性心衰等）占急性心衰住院的20％左右。其定义为：急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。2  急性心衰的临床评估急性心衰由于病情危重，常常需要紧急处理，故临床上快速做出评估非常重要。国内外常用有三种分级方法，主要有Forrester法、Killip法、和临床程度分级三种。但Killip法主要用于急性心肌梗死所致的急性心衰。表：急性左心衰严重程度三种方法比较要点分级方法比较要点主要依据Killip法症状与体征（1）Ⅰ级无心衰；（2）Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，胸部X线片有肺淤血；（3）Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）；（4）Ⅳ级心源性休克、低血压（收缩压<90mmHg），发绀、出汗、少尿Forrester法组织灌注状态*（1）Ⅰ级 PCWP≤18；CI>2.2，无肺淤血，无组织灌注不良；（2）Ⅱ级 PCWP>18；CI>2.2，有肺淤血；（3）Ⅲ级 PCWP≤18；≤2.2，无肺淤血，有组织灌注不良；（4）Ⅳ级 PCWP>18；≤2.2，有肺淤血，有组织灌注不良临床程度法皮肤、肺部啰音（1）Ⅰ级干、暖无；（2）Ⅱ级湿、暖有；（3）Ⅲ级干、冷无/有；（4）Ⅳ级湿、冷有3  急性心衰的治疗急性心衰的患者均应根据各种临床检查结果以及病情变化作出临床评估，虽然具体到每个患者病因不同，病程不同，临床预后也不同。但是对于早期的紧急处理，临床上有着共同的处理措施。治疗目标原则： 改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。降低死亡危险，改善近期和远期预后。3.1  急性左心衰竭的一般处理3.1.1  体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。3.1.2  吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度<90％）的患者。应尽早采用，使患者SaO2≥95％（伴COPD者SaO2>90％）。可采用不同的方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流量（1~2/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70％酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。3.1.3  做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。3.1.4  饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。3.1.5 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3~5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。3.2  急性左心衰竭的药物治疗3.2.1 镇静剂主要应用吗啡：吗啡一般用于严重急性左心衰竭的早期阶段，特别是患者不安和呼吸困难时。吗啡能够使静脉扩张，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。3.2.2  支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。3.2.3  利尿剂（1）.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。（2）.药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米10~20mg静脉注射。对于袢利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。对于同时伴有低钠血症或肾功能损害倾向患者还可应用托伐普坦，建议剂量7.5-15mg/d 开始，逐渐加量至30mg/d。临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。3.2.4  血管扩张药物（1）应用指征：对大多数急性左心衰竭患者，如果表现有低灌注时仍可维持正常的血压，又有少尿及淤血体征，血管扩张剂常作为一线药，它可以用来开放外周循环，降低前负荷。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。（2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。1）硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效，疗效优于单纯大剂量的利尿剂。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min；亦可每10~15min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。硝酸盐的缺点主要是很快发生耐受性，特别是静脉使用过高剂量时，使它的有效期限制在16~24小时。使用的U形曲线表明低剂量和过高剂量疗效均不满意。硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩管效应，由此增加心脏指数(CI)，降低肺动脉模压。不当的扩管可导致血压显著下降，血流动力学不稳定。2）硝普钠：用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者例如高血压心衰或二尖瓣反流患者。临床应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。长期使用时其代谢产物硫代氟化物和氟化物会产生毒性反应，特别是在严重肝肾功能衰竭的患者应避免使用。在急性心肌梗死时的使用也有争议，对于急性冠脉综合征所致的心衰患者，硝酸盐的使用要优于硝普钠因为硝普钠可能引起“冠脉窃血综合征"。3）rhBNP：该药近几年刚应用于临床，是一类新的肤类血管扩张剂，它是人脑型利铀肤(BNP)的重组体，是一种内源性激素物质。它能够扩张静脉、动脉、冠状动脉，由此降低前负荷和后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心排出量。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。应用方法：先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.01ug.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。4）乌拉地尔：该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。5) ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。6) 钙拮抗剂:在急性左心衰竭治疗中不推荐使用钙拮抗剂。地尔、维拉帕米和二氢吡啶类应视为禁忌。7）β受体阻滞剂：由于其负性肌力作用，在急性左心衰竭时是禁止使用β-受体阻滞剂的。急性心梗后早期肺部啰音超过基底部的患者，以及低血压患者均被排除在应用β-受体阻滞剂的临床试验之外。急性心梗患者没有明显心衰或低血压，使用β-受体阻滞剂能限制心梗范围，减少致命性心律失常.并缓解疼痛。当患者出现缺血性胸痛对吗啡制剂无效、反复发生缺血、高血压、心动过速或心律失常时，可考虑静脉使用β-受体阻滞剂。（4）.注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量（CO）明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。3.2.5  正性肌力药物（1）临床适应证：外周低灌注(低血压、肾功能下降)伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩血管剂无效时应使用正性肌力药物。可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。使用正性肌力药有潜在的危害性，因为它能增加耗氧量、钙负荷，可引起心肌缺血、增（2）药物种类和用法如下。1）洋地黄类：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。洋地黄虽然可以减轻症状，减少因心衰而住院的危险，但对心衰患者生存率没有影响。对急性心肌梗死伴心衰患者可能还有不利的影响，急性心肌梗死后接受洋地黄治疗的患者肌酸激酶的增加会更加显著。此外，使用洋地黄类药常会诱发危及生命的心律失常。因此在伴随急性心肌梗死的急性左心功能衰竭.不推荐给予具有正性肌力作用的洋地黄。对心动过速如心房颤动诱发的左心功能衰竭，若其他药如β阻滞剂不能有效地控制心率，是使用洋地黄的指征。一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。2）多巴胺：该药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。小剂量<2μg/(kg·min)的多巴胶仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周阻力。在此剂量下，对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，它能增加肾血流量、肾小球滤过率、利尿和增加钠的排泄，并增强对利尿剂的反应;大剂量>2μg/(kg·min)的多巴胺直接或间接刺激β-受体，增加心肌的收缩力和心排出量。当剂量>5μg/(kg·min)时，它作用于α受体.增加外周血管阻力。此时，虽然它对低血压患者很有效，但它对急性左心衰竭患者可能有害，因为它增加左室后负荷，增加肺动脉压和肺阻力。3）多巴酚丁胺：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100~250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5~0.75mg/kg静脉注射（大于10min），继以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。5）左西孟旦：是一种新的钙增敏剂药物。主要的作用机制为：促使收缩蛋白对Ga2+敏感，产生正性肌力作用。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。另外有促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩血管作用。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12~24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。6) 肾上腺素：肾上腺素属于儿荼酚胺类，它对β1、β2和α受体都有很高的亲和力。肾上腺素通常用于多巴酚丁胺无效而且血压又很低时，以0. 05~0. 5μg (kg· min)的速度滴注。建议通过肺动脉漂浮导管直接监测动脉血压和血流动力学效应。（3）急性心衰患者应用此类药需注意以下情况：1）是否用药必须综合评价临床状况，重点是低血压，是否伴组织低灌注的表现；2）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕