致命骨折——骨盆骨折的急救处理
骨盆骨折多见于交通事故、压砸伤及从高处跌落伤，多由高能损伤所致。低能损伤引起的骨盆骨折多为稳定性骨折，临床处理较容易，患者一般均能顺利康复。高能损伤所致骨折复杂而严重，半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，临床处理困难，救治不当有很高的死亡率。
骨盆解剖特点
骨盆环是一个骨性环，它是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连。两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与下肢相接。因此，骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，具有将躯干重量传达到下肢，将下肢的震荡传达到脊柱的承上启下作用。
骨盆两侧的耻骨在前方借纤维软骨连接构成耻骨联合，后方通过双侧骶髂关节与骶骨相连，形成一个完整的骨性环状结构。其前半部(耻、坐骨支)称为前环、后半部(骶、髂骨、髋臼和坐骨结节)称为后环，骨盆的负重支持作用在后环部，后环骨折较前环骨折更为严重。但前环是骨盆结构最薄弱处，骨折较后环多见。
1.髂腰韧带；2.骶髂背侧韧带；3.骶结节韧带；4.骶髂腹侧韧带；5.骶棘韧带
骨盆前后环▼
韧带结构是骨盆稳定的重要因素▼
外力及骨盆结构决定骨折移位方式▼
血供丰富并有广泛侧枝循环▼
可能合并内脏器官损伤▼
可能合并周围神经损伤▼
骨盆骨折的损伤机制
骨盆骨折主要由高能量直接暴力所致，作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力、内旋暴力和垂直剪切力三种。
外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋力所造成，并引起“开书样”损伤，即耻骨联合分离。如外力进一步延伸，则可引起骶髂前韧带和骶棘韧带损伤。
内旋暴力或侧方挤压力可由暴力直接作用在髂嵴上而产生半骨盆向内旋转或所谓“桶柄式”骨折，或外力间接通过股骨头作用于骨盆产生同侧损伤。
垂直剪切力为纵向暴力，可造成骨盆的纵向明显移位和广泛软组织破坏。
外旋力造成的开书型损伤在外旋位是不稳定的，而内旋力或侧方挤压伤所造成的“关节型损伤”在内旋位是不稳定的。但二者在垂直平面上是稳定的，除非混合有剪式应力将后侧韧带撕裂。间接暴力致伤如肌肉突然收缩引起的髂前上棘撕脱骨折，跌倒后引起的尾骶骨骨折等。
骨盆骨折的分类
分类依据骨盆骨折的部位、损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性。目前较为常用的分类方法有以下三种:
(一)按骨折部位与数量分类
1.骨盆边缘撕脱性骨折
发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响，如髂前上、下棘撕脱骨折、坐骨结节撕脱骨折、髂骨翼骨折等。（如下图）
A.髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折; B.髂骨翼骨折
2.骶尾骨骨折
①骶骨骨折：可以分成三个区:Ⅰ区在骶骨翼部，Ⅱ区在骶孔处，Ⅲ区在正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。②尾骨骨折:往往连带骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐起时发生，一般移位不明显。（如下图）
骶骨的分区
3.骨盆环单处骨折
此类骨折一般不会引起骨盆环的变形，包括：①髂骨骨折；②闭孔处骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离(如下图)。
骨盆环单处骨折
4.骨盆环双处骨折
此类骨折为较大暴力(如交通事故)所致，导致骨盆变形，骨盆环失去稳定性。包括：①双侧耻骨上、下肢骨折；②一侧耻骨上、下肢骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下肢骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下肢骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。
(二)按损伤暴力的方向分类(Young分类)
1.暴力来自侧方的骨折(LC骨折)
侧方的挤压力量可以使骨盆前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，此类骨折包括：①LC-Ⅰ型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折；②LC-Ⅱ型:耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折；③LC-Ⅲ型:耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。
2.暴力来自前方(APC骨折)
可分成三型：①APC-Ⅰ型:耻骨联合分离；②APC-Ⅱ型:耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整；③APC-Ⅲ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上移位。
3.暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)
通常暴力较大，在前方可发生耻骨联合分离或耻骨支垂直型骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，骶髂关节完全性脱位，半侧骨盆可向前上方或后上方移位。
4.暴力来自混合方向(CM骨折)
通常为混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC。各类骨折中以Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重(如下图)。
骨盆骨折的分类(Young)
A.LC骨折；B.APC骨折；C.VS骨折
(三)按骨盆环的稳定性分类(Tile分类)
可分为A、B、C三型，每型又分为若干亚型，这一分型系统在最近的文献中得到广泛应用。
1.A型(稳定)
骨折轻度移位。①A1型：骨折未累及骨盆环的骨折，如髂嵴或坐骨结节的撕脱骨折和髂骨翼的孤立骨折；②A2型：骨盆环有轻度移位的稳定骨折，如老年人中通常由低能量坠落引起的骨折；③A3型:髂骨和尾骨的横断骨折，不波及骨盆环。
2.B型(旋转不稳定但垂直稳定)
这类损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍然保持完整无损伤。髋骨旋转不稳定，但无垂直不稳定。
①B1型：骨盆“翻书样”损伤，为外旋损伤(如下图)；
Tile分型B1型外旋或前后压缩，通过左侧股骨(箭头)损伤耻骨联合、骨盆和前骶髂韧带，直至髂骨撞至骶骨后方。假若暴力停止在这一平面，骨盆的部分稳定性会因骨间骶髂韧带完整而得以保留
②B2型：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，这种损伤又可分为两个亚型：B2.1型，骨盆侧方挤压损伤(单侧型)(如下图); B2.2型，骨盆侧方挤压损伤，对侧型(桶柄样)；
Tile分型B2.1型侧方暴力(内旋)向内压破半侧骨盆，前方耻坐骨支骨折，后方骶骨嵌插骨折，伴后方结构的撕破，但因骨盆底完整和骶骨的压缩，部分稳定性得以保留
③B3型：双侧B型损伤。
3.C型(旋转、垂直均不稳定)
骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。①C1型:为骨盆单侧损伤。骨盆后部的损伤可能是髂骨骨折，骶髂关节无损伤(C1.1)；也可能是骶髂关节骨折脱位或单纯脱位(C1.2)，或骶骨骨折(C1.3)，半侧骨盆向上移位。②C2型:骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压损伤。③C3型：为骨盆两侧损伤(如下图)。
Tile分型C型剪切力损伤了耻骨联合、骨盆底和后方结构，造成半侧骨盆完全失去稳定
诊断
一、外力与骨折移位的关系
外旋外力——“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤
内旋或外侧挤压力——“桶柄”骨折、同侧损伤
垂直平面上的剪力——骶骨骨折
侧方挤压力——松质骨嵌压，韧带结构完整
剪式应力——骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。
二、特殊试验及体征
骨盆挤压、分离试验——骨盆环完整性破坏
“4”字试验——骶髂关节损伤
Destot征——骨盆骨折出血
Ruox征——侧方压缩骨折
Earle征——尾骶骨骨折
三、实验室诊断
常规：血常规、生化
备血：血型、血交叉
酸碱度、血氧：动脉血气
凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等
四、影像学诊断
X线平片 对比双侧骶髂关节间隙 骶骨形象变化 腰大肌影象
病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成 40度角
仰卧，向健侧旋转45°位时摄片
仰卧并向患侧旋转 45°位时摄片
1.后柱；2.前缘
出血原因
有将近 1/3 的骨盆损伤患者的出血来自于骨盆以外的组织。当确定出血来源于骨盆时，需尽快确定出血部位。然后通过稳定和固定骨折部位或进行骨盆填塞来控制撕裂血管或软组织的出血 。其中骨盆骨折的早期复位和稳定是治疗大出血的关键原则 ，也是骨盆骨折院前急救和院内早期治疗最为有效的措施。
前段：占70.2％；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉 中段：占6.5％，髋臼窝处；闭孔动、静脉 后段：约17％，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。
阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施 存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍 可作为切开复位、止血手术的一部分 动脉损伤发生率仅为10~20% 侧枝循环存在，接扎后还可继续出血 切开手术本身对“自我压塞”不利 对严重出血可进行选择性动脉栓塞术
活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者 骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难 患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音 外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失
6大并发症
骨盆骨折常伴有严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重，应引起高度重视。
骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙延至肠系膜根部、肾区与腋下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，可迅速发展为失血性休克而致使伤者死亡。
2.腹部脏器损伤
骨盆骨折常合并肝、肾与脾等实质脏器损伤，表现为腹痛与失血性休克;空腔脏器损伤如胃、小肠损伤仅是偶发，常发生在骨盆和腹部振荡伤时，表现为急性弥漫性腹膜炎。
3.尿道及膀胱损伤
耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、膀胱损伤。尿道损伤后，尿道口有血迹，膀胱充盈不能排尿，会阴部肿胀、皮下淤血，导尿管不能顺利插入膀胱，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。
4.直肠、肛管及阴道损伤
耻骨下支和坐骨支骨折时可刺破直肠、肛管和阴道。检查时可发现肛门有血迹，女性可有阴道流血。肛诊检查可扪及骨折端，指套上有鲜红的血迹，确诊需经直肠镜、窥阴镜检查。直肠、肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现;细菌经伤口进入腹腔和盆腔后才可能发生感染性腹膜炎和盆腔炎，一般要在损伤24小时以后才能出现症状，但此时诊断已晚。
5.大血管损伤
偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失。因此，对骨盆骨折患者应常规检查股动脉与足背动脉。
6.神经损伤
主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差;骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。
治疗方案
一、早期急救
A-airway 气道：通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流 B-bleeding 出血：扩充血容量、输注5L液体和血后给予2~3个单位新鲜冻干血浆和7~8单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折 C-CNS 中枢神经系统：过度通气、保持PCO2 在30~35mmHg、大剂量肾上腺皮质激素 D-disgestive 消化：腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超 E-excretory 排泄：尿道、膀胱损伤 F –fracture 骨折：其它部位骨与关节损伤
正确的复苏路线 合理的早期急救措施 有效的控制大出血 按损伤控制理论处理合并伤 简单有效恢复骨盆稳定性
第一步：迅速评估、液体复苏
1.迅速评估病情、物理检查
2.抢救、复苏（ABC）
3.液体复苏（三阶段方案）
是最早、最有效的复苏手段 即刻进行，多通道 原则：三阶段方案 早期急救以一阶段方案为主
以平衡盐液和浓缩红细胞为主 血管活性药物应用
胶体与晶体液相结合
减少输液量、适当应用利尿剂
临时固定骨盆 血管造影栓塞 要求：医生头脑清醒，判断准确；采取有效的止血措施
原理：圆柱体积=4/3π×半径³≈4.2×半径³
骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍
优点：简单快速 安全 可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用。
缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少。
临时固定骨盆
减少骨盆容量
有效减少出血量
操作方便
Riemer：死亡率由26％降至6％；低血压病人的死亡率由41％降至21％。
Moreno：即刻外固定后，输液量明显减少。
（5）C-clamp（C型钳）
优点：微创止血，创伤小、效果好
适应症：适用于中等量出血
栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞
栓塞剂：血凝块、明胶海绵
介入止血注意事项：
对于出血量大、生命体征不平稳者不适合
评估病人在造影期间无心脏骤停风险
注意栓塞后再次出血
穿刺部位及时压迫
对设备和技术要求严格
（1）3～6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者；
（2）休克不能纠正者；
（3）顽固性出血。
（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间；
（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间；
（3）操作简单迅速 效果确切。
阻断位置--肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）
60～90分钟，可开放球囊、间歇阻断
骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高。
经介入治疗不能控制的出血
经血管造影确诊的较大动静脉
越早越好
直接修复、血管移植或人造血管
按损伤控制理论处理合并伤
骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身。
反复冲洗伤口
彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物。
48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率 上升至75%）。
远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流。
术后足量、联合应用抗生素预防感染。
3.女性生殖道损伤
机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道。
极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折。
一旦确诊，急症修补，预防后遗症。
骨折块明显移位，一并固定。
4.神经损伤
骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤。
手术入路不熟可造成医源性损伤。
治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合。
足踝部后遗症可后期功能重建。