5.房定亚医案 清热解毒利湿活血通络治疗白塞氏病
白塞氏病证属湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络，施以四妙勇安汤加减清热解毒利湿，活血通络而取效。
白某，女，74岁。医案编号：091Q182。
初诊：2010年1月22日。
反复口腔溃疡35年，消化性溃疡3年，加重10天。
患者1975年左右无明显诱因出现口腔溃疡，未系统诊治，此后口腔溃疡反复发作。1993年至某院考虑为复发性口腔溃疡，予养阴清肺类中药口服及养阴生肌散、金黄膏外用，口腔溃疡仍反复发作。同年因胃部不适、泛酸，至人民医院消化科，诊断慢性胃炎，后因服药后不适停服，至我院消化科门诊诊治，胃镜检查发现胃部及肠内息肉，服中药汤剂，胃部不适及口腔溃疡有所好转。2007年因劳累出现口腔溃疡加重，2008年9月至协和医院化验：HLA-B5（+）血Rt：WBC3.91×109／LESR：23mm／h，诊断考虑白塞氏病，予沙利度胺（但患者未服用）。此后溃疡仍反复发作，患者因消化道息肉及溃疡于消化科门诊诊治。发病以来无发热，无明显脱发，无雷诺氏现象。10天前患者外感，口腔溃疡，舌右侧0.5cm×0.5cm溃疡，色红，表面覆有白膜，疼痛，舌尖处溃疡已愈，局部色红，食管疼痛，泛酸，嗳气，口眼干燥，泪液及唾液量正常，偶有头部及四肢麻木，双膝关节疼痛，双外踝疼痛，纳眠可，二便调。舌黯红，苔薄黄、少津。诊其为狐惑病（白塞氏病），证属湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络。患者年逾古稀，脾肾亏虚，气血不足，运化失职，湿邪内生，又感受外邪，郁久化热，而至湿热内蕴，气血运行受阻，不通则痛，久病耗伤气阴，气阴亏虚。心脾两经湿热熏蒸肌肤，上循口舌食管而出现溃疡；湿热阻于中焦，气机失调，浊气上逆，则泛酸、嗳气；湿热日久耗气伤阴，出现口眼干燥。湿热与瘀血为此时重要的病机特点。治以清热利湿、活血通络，拟四妙勇安汤加减。处方：
银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草10g，川萆薢20g，赤小豆30g，生苡仁30g，乌贼骨15g，白及10g，川贝母10g，莲子心3g，茯苓15g，黄柏10g，芦根30g，菊花20g，北沙参20g，日1剂，服3剂。
二诊（2010年1月25日）：口腔溃疡有所好转，自觉食管处仍疼痛不适，泛酸，口眼干燥，泪液及唾液量正常，双膝关节疼痛，双外踝疼痛，自觉近期右侧头痛明显，纳眠可，小便调，近两日痔疮发作，大便时有不适感。舌黯红，苔薄黄少津，脉弦。心脾两经湿热毒邪逐渐得以清泄，故口腔溃疡有所好转，而湿热内蕴日久，痹阻于筋脉骨骱使气血受阻出现的关节疼痛，病位在肝肾，需清热加以除湿通络。治以清热解毒、清热利湿、活血通络，以四妙勇安汤加减。处方：
银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草10g，川萆薢20g，赤小豆30g，生苡仁30g，乌贼骨15g，白及10g，川贝母10g，莲子心3g，茯苓15g，黄柏10g，芦根30g，菊花20g，北沙参20g，日1剂，继服2剂。
三诊（2010年1月27日）：无新发口腔溃疡，外感风寒，咽痛，音哑，仍觉时有泛酸、嗳气，食管时有疼痛，口干、眼干，腰痛，头痛，纳眠可，小便调，近几日痔疮发作，时有大便带血，血色鲜红。舌黯红，苔薄黄少津，脉弦。心经热邪已清，故未再发口腔溃疡；而脾气已虚，中焦湿热之邪难化，故消化系统表现仍存，湿热下移大肠，热迫血脉，可有痔疮发作、出现便血。治以清热解毒利湿，以四妙勇安汤加减。处方：
银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草10g，川萆薢20g，赤小豆30g，生苡仁30g，乌贼骨15g，白及10g，川贝母10g，莲子心3g，茯苓15g，黄柏10g，芦根30g，菊花20g，北沙参20g，日1剂，继服2剂。
按：白塞氏病（BD）是一种原因不明的慢性进行发展和损害多系统多器官受累的全身性疾病，典型表现为“眼-口-生殖器三联征”，即反复发作性口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器溃疡。病理基础为细小血管炎。
房定亚教授认为，该病病位在心脾肾，主要病理因素为湿热与瘀血。早期多与感受湿热毒邪有关，或恣食膏炙醇味，致使湿浊内蕴，日久化热，或是热毒痢、斑疹等湿热病后，余毒未尽，与湿浊相合，腐蚀气血，循经上绕口眼，下注外阴而致。中、晚期则多责之为肝肾阴虚或脾肾阳虚，湿浊积聚为湿毒，阴湿内盛，流注于经络、体窍、口以及外阴。本例患者久病，近期复发，房老治以清热解毒，除湿祛瘀治之。
选方以四妙勇安汤为主，房老认为此方实为治疗血管炎性疾病属毒热证特效方，考虑其不仅可以清热解毒、活血止痛，同时具有抗炎、改善局部血液循环的作用，临床应用多有良效。方中川萆薢、赤小豆、生苡仁、茯苓、莲子心利湿化浊，使心脾两经湿热毒邪从下焦而出；黄柏、菊花入肝肾经，清热燥湿、清肝明目；乌贼骨、白及二药同入肝胃经，前者制酸止痛、收湿敛疮，为治疗消化系统溃疡病要药，后者收敛止血，消肿生肌；川贝母甘凉，清热化痰散结；同时，湿热日久耗伤阴液，或投苦寒直折之品更加伤阴，予芦根、北沙参养肺胃之阴。患者服药后症状改善明显，确实为辨证与辨病相结合用药取效之实例。
（整理者：王鑫；审阅：姚乃礼）