技能篇 | ＇微型螺钉 锁定钢板＇有效治疗桡骨头骨折
桡骨头是维持肘关节稳定的重要结构，在肘关节外翻及轴向稳定中起到决定性作用，尤其在合并有肘关节周围损伤时，如骨折或肘关节脱位。桡骨头骨折受伤机制常常是肘关节伸直、前臂旋前位时手撑地而造成的。桡骨头骨折约占所有骨折的4%，占肘部骨折的30%左右。
传统的桡骨头骨折治疗主要是保守治疗或桡骨头切除，但手术技术的进步及微型螺钉及锁定钢板的有效应用给桡骨头骨折的治疗带来了转变。
桡骨头骨折的治疗方式决定于骨折移位及粉碎的程度、患者功能需求及有无其他合并损伤。本文主要讨论分离型桡骨头骨折的治疗。
Mason将桡骨头骨折分为三型（图1A～D）。
图1 A～D桡骨头骨折Mason分型
I型：无移位（移位＜2mm）；
II型：关节面部分受累，移位（移位＞2mm）；
III型：粉碎性骨折。
1962年，Johnson将桡骨头骨折合并肘关节脱位定义为IV型。
I型骨折通常采取保守治疗；患者年龄大或者骨折碎片大于3块的III型桡骨头骨折常常行桡骨头置换术治疗；II型骨折通常行切开复位内固定治疗。通常，微型螺钉足够坚强固定桡骨头骨折，但如果合并桡骨颈骨折则需要使用钢板固定。
体位及麻醉（图2）
图2 手术体位
患者仰卧位，患肢上止血带，肘部及前臂置于手术台旁桌子上。通常选用全身麻醉，但区域阻滞麻醉亦可应用。
采用标准Kocher外侧入路，即从肱骨外髁开始至尺骨后缘尺骨鹰嘴下方6～7cm处（图3），切开深筋膜后，确认肘肌与尺侧腕伸肌间隙（图4）。由于这两块肌肉在近端共用一个肌腱止点，因此层次较易辨认。找到外侧副韧带（图5），在其前缘纵行切开，切开环状韧带及关节囊。必须保持前臂旋前位，以防止损伤骨间后神经。如想暴露桡骨颈及以下部位，也需要小心解剖分离。
图3 手术切口
图4 肘肌与尺侧腕伸肌间隙
图5 显露外侧副韧带
通常，切开关节囊后可清除骨折处血肿，随后清除不需要固定的小骨片，尽量减少软组织分离以保护血供。旋转前臂于旋后旋前位，确定所有桡骨头骨折碎块（图6），评估碎骨片情况，必要时小心抬起复位（图7）
图6 显露骨折碎块
图7 抬起塌陷骨折块
所有的骨折块解剖复位后，用克氏针临时固定（图8）。由于骨间后神经贴近骨缘行走，有时可能就位于肱二头肌结节对面，故在此手术过程中必须小心牵拉，防止损伤。如果碎骨块有2块以上，则需一块一块分别复位与固定。若有多个大的游离骨块，则可能需要取出后重建桡骨头。复位后如发现有骨缺损（图9），可取尺骨鹰嘴自体骨或人工骨，植骨填充（图10）。
图8 克氏针临时固定骨折块
图9 临时固定后出现骨缺损
图10 缺损区植骨安全区（图12.11）
图11 安全区
桡骨头后外侧有一个110°左右的弧形区，在前臂旋转时不与尺骨接触。这个区域可以放置钢板或螺钉，不会导致上尺桡关节撞击，这个区域被定义为安全区。前臂中立位时，通过桡骨茎突及Lister结节各做一条直线，两线之间的区域即可确定为安全区。
最终内固定的选择可以是微型螺钉、埋头加压螺钉及微型钢板。2.4mm或者2.7mm的螺钉最常用。手术时必须确认螺钉头部完全埋于关节面下，因此可以使用埋头器。
骨折累及桡骨颈时通常使用钢板固定。如果使用钢板，桡骨头颈连接处预弯，对骨折的良好解剖复位以及最终内固定的稳定性非常重要（图12）。术中透视下检查螺钉长度，确定其不穿透对侧骨皮质（图13A和B）。
图12 钢板置于安全区
图13 A和B术中透视
缝合环状韧带及关节囊需宽松些（使前臂做活动时不会过度摩擦或受压桡骨头），再逐层缝合伤口（图14）。
图14 仔细缝合切口非常重要
一般情况，术后2周拆除缝线。术后应用夹板固定2～3周，在此期间使用被动式ROM进行功能锻炼。术后3周，开始进行主动功能锻炼。3个月后允许完全负重功能锻炼。
常见的并发症如下：
1．骨间后神经损伤；
2．骨不连；
3．内固定失败；
4．内固定撞击；
5．肘关节僵硬；
6．前臂旋后、旋前功能受限。
Kass等对桡骨头骨折的系统性回顾研究发现，切开复位内固定手术成功率为93%（其他个体研究成功率约81%～100%）。Jupiter等2002年报道了切开复位内固定术治疗46例桡骨头骨折病人，其中15例粉碎性Mason II型骨折中有4例结果不满意，该4例骨折均为骨折-脱位型，术后该4例患者前臂旋转活动度均＜100°;14例骨折块大于3块的粉碎性Mason III型骨折，病例中有13例术后结果不满意。相比较，所有15例非粉碎性的II型骨折结果均满意。12例桡骨头分离成2～3块简单骨块的III型骨折病例，早期手术均无失败，后期1例骨不连，但术后前臂旋转活动度均≥100°。
32岁女性，桡骨头Mason II型骨折，未累及桡骨颈（图15A和B）。予切开复位微型螺钉内固定（图16A和B）。6个月后，骨折愈合，患者正常活动，无疼痛症状（图17A～D）。
图15 A和B II型桡骨头骨折
图16 A和B 2枚微型螺钉固定
图17 A～D术后6个月，功能恢复正常