休克液体复苏，别只知道生理盐水！

液体复苏（简称复苏）就是快速静脉补液。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克治疗的基石。其中，液体复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量与器官血流灌注，保护脏器功能。

目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗、复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足 ^[1]。

笔者近期在丁香园进行一次小调查，选择平衡液的占 65.9%，选择生理盐水的占 23.8%，而 4.8% 的临床医生认为两种液体没有差异。

晶体液简介

理想的复苏液体（the ideal resuscitation fluid) 应该是可预测可持续增加血容量的液体，并尽可能的与细胞外液的化学成分相似，可代谢、可完全排泄，不会在组织内积聚导致水肿，不会引起代谢异常或全身性的不良反应，可改善患者结局，且性价比高 ^[2]。（天哪，这要求也太高了，目前不存在，将来也极不可能实现）

临床用于静脉输入的液体主要有三类：晶体、胶体和血液制品。

晶体液指溶质分子或离子的直径 < 1 nm 的溶液。由于晶体液中没有大分子物质存在，输注血管后，大部分渗透分布于组织间隙，只有 1/5～1/3 左右的液体可以保留在血管内 ^[1]。

常用晶体液的特点如下：

1) 生理盐水（natural saline, NS）就是 0.9% 的氯化钠溶液，其渗透压同人体相似。生理盐水是临床最常用的晶体液，制备简单，易于储存、保管。快速大量输注可导致高氯性代谢性酸中毒，过量氯离子负荷或可导致急性肾损伤（AKI）^[3]。所以可作为少量快速复苏的液体，但需要大量液体复苏时，则需根据病情谨慎使用。

2) 复方氯化钠溶液（Ringer's solution, 林格液）是在生理盐水的基础上进行的改良, 根据人体电解质特点调整了钠离子浓度，与人体更为接近；添加了 K 和 Ca2 离子。Cl-依然是唯一的阴离子，其浓度明显高于细胞外液 Cl-浓度，大量输注依然有高氯血症的危险。

3) 乳酸林格液（lactated Ringer's solution, LRS）考虑到大量氯离子造成的不良反应，乳酸林格液在林格液的基础上添加了乳酸盐，降低了氯离子的含量。乳酸为人体内天然存在的物质，乳酸根离子还可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸林格液虽然在离子浓度及缓冲作用上更加接近细胞外液，快速大量输注仍可导致代谢性碱中毒 ^[3]。

指南推荐

1）拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克管理国际指南（2016）[4]

· 强推荐晶体液用于早期液体复苏及随后的扩容治疗（中等证据质量）

· 弱推荐使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（低证据质量）

2）拯救脓毒症运动：成人重症 COVID-19 患者管理指南 [5]

· 弱推荐使用缓冲/平衡晶体液而不是非平衡晶体液（弱证据级别）

理由依据

无证据不推荐。

2015 年新西兰的 SPLIT 临床研究 ^[6]，共纳入了 2278 名入住 ICU 需要晶体液治疗的患者，结果发现与 NS 组相比，使用缓冲晶体液并没有减少急性肾损伤（AKI）风险。

点评：本研究主要终点是 AKI，未观察 28 天死亡率，「患者为中心的结局」包括患者主观感受、功能与存活率，所以结论并不完美。

2018 年 SALT-ED 临床研究 ^[7] 非危重症组共纳入了 13347 名成人患者，结果发现平衡晶体组与 NS 组死亡率无差异，但平衡晶体组的严重肾脏不良事件发生率更低。

点评：本研究人群是非重症患者。

2018 年 SMART 临床研究 ^[8] 共纳入单中心 7942 名 ICU 患者，结果发现缓冲液组严重肾脏不良事件发生率更低，住院死亡率也更低（P = 0.06）。

点评：本研究人群是 ICU 患者，说明平衡液在危重症复苏中优势相对明显。

2019 年有学者对 SMART 研究进行亚组分析 ^[9]，其中 1641 名患者诊断脓毒症（sepsis）而入住 ICU 治疗。

30 天住院死亡率平衡晶体液组 vs 生理盐水组校正后风险比（aOR）为 0.74（95% CI，0.59–0.93；P = 0.01)，平衡晶体液组 30 天的严重肾脏不良事件发生率更低，更长的无升压药天数与更长的无肾脏替代治疗天数 。

复苏液体的选择应基于生理原则，但在临床实践中很大程度是根据医生的喜好并有明显的地域差异。虽然没有完全理想的复苏液体，但新兴的证据表明复苏液体的类型与剂量可影响以患者为中心的结局，所以合理使用是关键。

结论

1. 危重症与脓毒症患者液体复苏优先使用平衡晶体液，与生理盐水相比死亡率更低，肾脏不良不应事件更少；

2. 在高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液获益更大；

3. 无论使用哪种晶体液复苏，均建议密切监测血氯与血肌酐水平。

排版：Rabbit

策划：飞腾

参考文献

[1] 中华医学会急诊医学分会. 脓毒症液体治疗急诊专家共识 [J]. 临床医学研究与实践, 2018, v.3(03):207.

[2] Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1243-51. doi: 10.1056/NEJMra1208627. PMID: 24066745.

[3] Finfer S, Myburgh J, Bellomo R. Intravenous fluid therapy in critically ill adults. Nat Rev Nephrol. 2018 Sep;14(9):541-557. doi: 10.1038/s41581-018-0044-0. Erratum in: Nat Rev Nephrol. 2018 Nov;14(11):717. PMID: 30072710.

[4] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. doi:10.1097/CCM.0000000000002255

[5] Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440-e469. doi:10.1097/CCM.0000000000004363

[6] Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators; ANZICS CTG. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10. doi: 10.1001/jama.2015.12334. Erratum in: JAMA. 2015 Dec 15;314(23):2570. PMID: 26444692.

[7] Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828. doi: 10.1056/NEJMoa1711586. Epub 2018 Feb 27. PMID: 29485926; PMCID: PMC5846618.

[8] Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB, Hughes CG, Hernandez A, Guillamondegui OD, May AK, Weavind L, Casey JD, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. doi: 10.1056/NEJMoa1711584. Epub 2018 Feb 27. PMID: 29485925; PMCID: PMC5846085.

[9] Brown RM, Wang L, Coston TD, Krishnan NI, Casey JD, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Byrne DW, Stollings JL, Siew ED, Bernard GR, Self WH, Rice TW, Semler MW. Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis. A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Dec 15;200(12):1487-1495. doi: 10.1164/rccm.201903-0557OC. PMID: 31454263; PMCID: PMC6909845.

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