重症脑损伤患者的肠内营养---短肽or整蛋白配方？
短肽的肠内营养配方理论上可以改善脑损伤患者的胃肠耐受度。来自于法国贝桑松大学医学院麻醉与危重症科的研究团队，针对重症脑损伤患者肠内营养，比较了短肽和整蛋白配方的有效性和耐受度，研究结果近期发表于《Crit Care》杂志。
doi.org/10.1186/s13054-020-03456-7
研究背景
ICU收治的重症脑损伤患者代谢率增高、蛋白质分解代谢增加，将导致能量和蛋白质缺乏。两者均与较高的感染并发症、ICU和住院时间延长、不良的神经预后以及较高的死亡率相关。建议早期肠内营养（EN）以改善预后，并且血液动力学稳定的患者应在入ICU 后的48小时内开始。尽管发布了指南，但重症脑损伤患者通常存在低喂养，能量和蛋白质摄入不足。在解释这种情况的各种原因中，有一种原因是肠内营养不耐受，与胃肠道活动能力受损有关，这在重症脑损伤患者中很常见。
考虑到与短肽配方相比的成本效益，指南推荐将等渗整蛋白配方作为需要EN的重症患者的首选解决方案。但是，从理论上讲，包含短肽和主要是中链甘油三酯（MCT）的短肽配方可能会改善胃肠道耐受性。水解成肽的蛋白质可能会促进胃排空，MCT的比例较高可能会提高胃肠道耐受性并降低腹泻率。迄今为止，在重症脑损伤患者中，短肽配方的有效性和耐受性尚未得到专门解决。
本研究的假设是，与整蛋白配方相比，短肽配方的胃肠道耐受性更好，这样可以改善重症脑损伤患者的早期能量和蛋白质摄入。因此，本研究的目的是比较短肽配方和整蛋白配方在重症脑损伤患者中的有效效和耐受性。
研究类型：单中心、平行组、随机的开放标签研究；
主要终点：入组后3天接受每日能量摄入目标60％和入选5天接受每日能量摄入目标100％的患者百分比；
次要终点：EN的耐受性、28天患病率、28天和60天死亡率；
耐受性评估：通过胃轻瘫、呕吐和腹泻的发生率，以及肝酶水平改变的发生率来评估耐受性；
胃轻瘫：胃残余体积>500 ml；
腹泻：连续2天每天超过3个异常稀疏或水样的大便；
肝酶水平的变化：为AST> 34 IU/l或ALT> 65 IU/l异常值的发生和/或研究期间γ-GT> 64 IU/l）的异常值；
纳入标准：所有GCS≤8且预期的机械通气持续时间> 48 h的连续重症脑损伤患者；
排除标准：年龄<18岁、入组前14天进行腹部手术、在ICU的前36个小时内血流动力学不稳定、半卧位或胃管插入禁忌症、妊娠和/或母乳喂养、拒绝患者以及成人受到法律保护；
分组：纳入研究的患者在入ICU后36h内随机分入整蛋白组或短肽组；
盲法：由于整蛋白溶液和短肽溶液的包装和外观截然不同，因此研究人员和护理人员都无法对治疗分配实施盲法；
研究结果
研究期间共纳入206例患者（具体见图1）；
两组患者的基线特征无显著差异（详见表1）
短肽组每日蛋白质摄入要显著高于整蛋白组；短肽组和整蛋白组的每日热量和蛋白质摄入分别为20.2±6.3 vs. 21.0±6.5kcal/kg/d（p=0.42），1.3±0.4 vs. 1.1±0.3g/kg/d（p<0.0001）（详见图2）
两组在主要终点方面没有显著性差异，短肽组和整蛋白组分别为46% VS.48%（RR=1.05，p=0.73）；
两组患者在胃轻瘫和腹泻的发生率方面没有显著性差异，研究期间没有患者发生呕吐（见表2）；
两组患者的血白蛋白和前白蛋白趋势也无显著性差异（见图3）
讨论
在非选择的ICU患者中开处方时，短肽配方似乎对包括胃肠道耐受性在内的结局没有任何有益影响，并且显示出ICU患者胃肠道不耐受病例数至少需要降低7％，才能在临床上达到成本效益；
考虑到缺乏明确证明的临床益处，以及与整蛋白配方相比价格较高的问题，ESPEN指南建议在ICU患者中不应该将短肽配方作为一线EN解决方案，但值得在高胃肠功能障碍风险的患者中进行进一步研究；
伴有颅高压的重症脑损伤患者极易发生胃轻瘫；
本研究的主要生理学假设是，水解成短肽的蛋白质可能会促进该人群的胃排空；一些研究报道了在创伤性脑损伤的大鼠模型中肠粘膜早期的功能和结构改变，包括绒毛萎缩；
本研究是第一个专门针对重症脑损伤患者短肽EN有效性和耐受性的随机对照试验；
在该人群中已经确定了几种胃肠功能受损的机制。这种复杂的病理生理学可以解释本研究中观察到的与整蛋白配方相比，短肽配方对胃肠道耐受性缺乏有益的影响。短肽配方中较高的脂肪和蛋白质含量和较高的渗透压可能是两组之间缺乏差异的另一种解释，因为脂肪，蛋白质和渗透压可以减缓胃排空，而渗透压可以促进渗透性腹泻；
就优点而言，与整蛋白配方相比，短肽配方可以使每日蛋白质供给量显著增加。这种增加仅是由于短肽配方溶液中较高的蛋白质含量引起的。从理论上讲，高蛋白摄入可通过促进蛋白合成和保持肌肉质量来减轻ICU获得性肌无力并改善长期功能结局；
此外，我们的假设是，胃肠道耐受性的改善将导致热量摄入的增加和营养状况的改善，这由较高的血清白蛋白和前白蛋白水平反映出来。实际上，白蛋白和前白蛋白是负面的急性期蛋白，其低值可能是由于对炎症的反应而不是营养状况的改变。这可以解释两组之间白蛋白和前白蛋白水平缺乏差异；
研究的局限性
这项单中心研究是在两个独立的ICU中平行进行的，不确定使用不同的EN方案是否会观察到相同的结果；
此外，使用了两个每日能量摄入目标，而不是单独进行计算。近期的指南确实建议使用间接测热法将每日能量摄入量调整为能量消耗量，但在一项国际观察性研究中这项建议仅适用于1％的患者，这项研究纳入了来自341个ICU的1045例脑损伤患者；
另外，本研究中使用的EN方案并未导致患者低喂养，两组中约25％的患者略有过度喂养，即能量消耗介于目标能量的110％至120％之间；
最后，主要终点指标不是死亡率之类的硬性终点指标。
结论
与整蛋白配方相比，短肽配方不能改善重症脑损伤患者肠内营养的胃肠道耐受性；
这些结果表明，标准的等渗整蛋白配方可能是需要EN支持的重症脑损伤患者的首选解决方案。
奚才华
华山医院虹桥院区神经监护室主治医师，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作。
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