阴部神经痛的诊断与治疗策略（一）

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阴部神经痛的诊断与治疗策略

（一）

阴部神经痛（pudendal neuralgia,PN），又称为阴部神经卡压综合症（pudendal nerve entrapment,PNE），常以女性病人多见。这类疾病的诊断与治疗十分困难，且临床上无明显特异性体征，是目前临床诊疗中亟待解决的难题。其病因多种多样，通常可发生于剧烈的骑车或运动后、妊娠、解剖结构异常、手术后疤痕以及放射治疗后，从而造成阴部神经与周围组织粘连或卡压在骶棘韧带或骶结节韧带处，诱发其附近神经支配区的疼痛。病人往往由于其病变部位私密而隐瞒病情或无处投医等原因致病情迁延，长时间疼痛可造成身体和心理上的双重折磨，产生抑郁或焦虑等伴随症状，到医院就诊时，常常导致病情的评估与治疗困难。本文着重整理了近10年来阴部神经痛病人的诊断与治疗相关的文献。随着医疗技术日新月异的发展，这一类病人的诊断已经不再困难，而阴部神经痛的治疗方法也从以前最基本的口服药物发展到现在的脉冲射频与神经调控等微创介入方法，现总结如下。

解剖结构

1.阴部神经的解剖结构

阴部神经发自脊神经前支，神经纤维由S2-4脊神经前支组成，向下与阴部内动脉伴行，从梨状肌下缘离开骨盆，再绕坐骨棘的后方经坐骨小孔重返盆腔，并沿着肛提肌下方的阴部神经管（闭孔内肌内侧缘与骶结节韧带形成的镰状凸构成）到达会阴部，其在坐骨直肠窝主要分为以下分支：①会阴神经（浅支及深支），支配会阴部的肌肉和阴囊或大阴唇；②直肠下神经，主要支配肛门部及肛门外括约肌等；③阴茎（阴蒂）背神经，走行在阴茎（阴蒂）的背侧，支配阴茎（阴蒂）。阴部神经在走行的过程中，如受到某些局部外力压迫，可诱发疼痛。而在阴部神经走形的全程中，最易受到卡压的位置有以下两处，一是坐骨棘附近在骶结节韧带和骶棘韧带之间的鸦爪支；二是骶结节韧带的镰状凸和闭孔内肌筋膜产生的阴部神经管走形处。

诊断

2.阴部神经痛的诊断

阴部神经痛本身即是一种诊断，现如今并没有特异的体征和试验来确诊，诊断往往需要详细的病史和体格检查。其典型的临床表现为单侧的阴部神经分布区域的疼痛，包括男性阴茎、阴囊以及女性的大小阴唇、会阴区和肛门直肠区的疼痛。疼痛在坐位时显著加重，站立和卧位时均可缓解。其疼痛特点为尖锐性刺痛，最开始起自一个部位的疼痛，呈进行性加重，疼痛范围可逐渐扩大，口服镇痛药物缓解不佳。通常可伴有痛觉超敏、痛觉过敏等神经病理性疼痛的特征。其他伴随症状可包括生殖器麻木和性功能障碍等，这些症状可混淆诊断。

阴部神经痛的确诊具有难度，2008年，Labat等人提出其诊断的5项重要标准，即“南斯标准（the Nantes criteria）”：①阴部神经分布区域的疼痛：从肛门到阴茎（阴蒂）；②坐位时疼痛显著加重，这是阴部神经痛特有的一个重要的临床特征。坐位时神经卡压处可产生过度的压力，这里强调的是坐位时神经局部受压增加，并不是坐立的姿势，所以这样的病人在坐便时慢慢可缓解（前提是坐了足够长时间）。③病人夜间不会因为疼痛影响睡眠：根据前一诊断标准，病人夜间睡眠时由于卧位，疼痛较轻，即使出现疼痛，发作时间也会很短，所以很少出现痛醒的症状；④诊断性阴部神经阻滞后病人的疼痛明显减轻：将局麻药注射在阴部神经周围，如病人疼痛确实由阴部神经支配而来，疼痛会明显减轻。诊断性阴部神经阻滞可以做为阴部神经痛的重要诊断标准，但并不能说是特异性诊断标准，阻滞后疼痛减轻，只能说明疼痛来源于阴部神经分布区，但与阴部神经支配区相关的各种器官组织损伤也可通过阴部神经阻滞缓解；⑤不伴有客观感觉障碍：当病变累及马尾神经或骶丛时，会产生会阴部的浅感觉缺失。

此外，还有补充诊断为：①疼痛的性质：电击样疼痛或跳痛；②单侧发作；③直肠或阴道异感；④神经电生理异常；⑤痛觉超敏或痛觉过敏；⑥直肠或阴道检查坐骨棘或坐骨结节的压痛；⑦病情迁延，疼痛逐渐加剧。在这些诊断及补充标准的基础上还要排除尿路感染等泌尿系统疾病，以及盆腔器质性病变等。

来源

王成龙,赵梦楠,刘妍,奚奇,宋涛.阴部神经痛的诊断与治疗策略[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(04):292-295.