疼痛解剖学｜腰椎间盘疾病术语概述

诊断是一切治疗的基础，没有明确的诊断，治疗就无从谈起。可以说，体格检查是临床医生最重要的检查手段。疼痛医学的学科特点是和多个学科诊疗范围都有交叉，这就对疼痛医生提出了全方位的要求——只有更全面的知识储备才能减少误诊和漏诊。善于诊治疼痛性疾病的疼痛科医应该是具有多学科知识背景的，包括但不限于麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿科、康复科等，疼痛科医生必须要对患者病情有全面的了解，进行个体化的细致分析，才能制订出周密的治疗方案。并且疼痛科医生不仅仅只是会做治疗的医生，更应该强于诊断和鉴别诊断。尤其是对于疼痛科的住院医师以及疼痛医学专业的学生而言，夯实体格检查的基础，将有助于日后在疼痛医学领域的发展。

腰椎间盘疾病术语概述

描述腰椎间盘疾病的术语有很多，并未统一。一方面是由于大多腰椎间盘疾病的术语是在CT和MRI出现之前命名的，另一方面是由于放射科医生与临床医生都将研究重点放在椎间盘挤压神经结构上，认为这是引起脊椎疼痛的唯一根源。

这导致医生忽视了椎间盘与关节面病变引起的脊椎疼痛，从而导致误诊、降低治疗成功率，并且使患者遭受不必要的痛苦。因此，规范腰椎间盘疾病术语的应用，能够帮助放射科医生与临床医生避免上述错误。

以下的分类命名系统可以统一放射科医生与临床医生的专业术语，从而有利于他们相互交流。同时它使医生考虑到了椎间盘病变引起脊椎疼痛的情况，而MRI的特殊表现也可提示椎间盘源性疼痛，从而使医生在外科手术治疗前，尽早考虑诊断性椎间盘造影检查。临床中，约90％以上的腰椎间盘病变发生于L4～L5或L5～S1。

正常的椎间盘

正常的椎间盘中间为凝胶状的髓核外周包绕致密的纤维弹性基质，即纤维环。椎间盘的上部和下部由紧贴着椎骨体的软骨终板组成。在MRI上，正常的腰椎间盘为对称的，在T1加权像上呈现为低强度信号，在T2加权像上呈现为高强度信号。正常情况下，腰椎间盘边缘不超过相邻椎体的边缘。

椎间盘退行性变

随着椎间盘的老化，髓核与纤维环的结构构成与生化成分均会发生改变，其在MRI上的表现以及其正常的生理功能也会受到影响。椎间盘的退化是人体正常老化的一部分，腰椎外伤、感染以及吸烟可加速椎间盘退化。当椎间盘退化严重到一定程度时，许多患者可出现临床症状。

随着椎间盘的退变，凝胶状髓核中的水合物和蛋白聚糖也会逐渐丢失。核基质中出现退行性裂缝，部分髓核被胶原取代，从而导致椎间盘的减震性和弹性进一步下降。随着这一过程的继续，椎间盘无法承受相邻椎体之间的压力，进而导致一系列功能障碍和临床表现。

除了髓核，退行性过程也同样影响着纤维环。随着纤维环的老化，复杂的纤维网状结构也会逐渐分解，出现小的裂痕。当纤维环撕裂时，胶原纤维暴露，从而刺激大量神经支配的肉芽组织内向生长，进而导致椎间盘源性疼痛。纤维环撕裂在MRI很容易看到，在T2加权像上表现为高信号的线性结构，这与有创性的椎间盘造影检查结果是一致的。

当确诊疼痛来源于椎间盘病变时，可采用椎间盘电热凝纤维环成形术治疗纤维环撕裂，疗效较好。

弥漫性椎间盘膨出

随着椎间盘的退变，纤维环会进一步分解、撕裂，髓核会持续丢失水分，椎间盘压力降低，导致椎间隙狭窄，进而加重临床症状。随着椎间隙逐渐变窄，前、后纵韧带的弹性降低，从而导致椎间盘膨出，超过椎体的边缘，可使骨质或椎间盘对神经造成挤压及冲击，由此引发的疼痛与纤维环损伤引起的疼痛叠加在一起。

这些表现在MRI上可以清晰地显示，当患者合并疼痛及功能障碍时，医生应当考虑到多种可能的因素。

局部椎间盘突出

随着椎间盘纤维环和髓核的持续退变，纤维环逐渐无法完全包绕并压迫髓核，而髓核具有不可压缩的性质，这可导致纤维环壁的局部区域变得薄弱，进而使髓核向椎管内或痛敏结构突出。椎间盘局部突出在MRI的T1和T2加权像上都很容易显示。

如果椎间盘局部膨出，并且没有损伤到任何痛敏结构，临床上可无明显症状，或表现为单纯椎间盘源性疼痛；如果椎间盘突出并延伸至椎间孔或椎管，患者则可表现为放射性疼痛。

局部椎间盘突出

局部椎间盘脱出经常伴有临床症状，这是由于椎间盘组织经常向头部或尾部游离，从而刺激神经根，产生强烈的炎症反应。通常认为，椎间盘局部脱出引起的这种化学刺激可使患者产生剧烈的疼痛，这在MRI的T2加权像上表现为高强度信号。

尽管相比局部椎间盘突出而言，症状更严重，但椎间盘脱出物的成分与其是一致的，都是属于供体椎间盘的一部分。

游离型椎间盘突出

当髓核组织的一部分成分脱离主体椎间盘并移位时，这部分游离组织称为游离椎间盘。游离椎间盘的碎片经常向头端或尾端的方向游离，并嵌入神经根下，或嵌入后纵韧带与椎骨之间。游离性椎间盘突出可导致明显的疼痛，并且通常需要外科手术进行治疗干预。

在增强MRI的T1加权像上，经常表现为高强度信号，并且由于游离髓核引起的炎症反应，T2加权像上通常表现为外周边缘的高强度信号。如果不能正确诊断并及时清除游离椎间盘碎片，通常会影响后期手术的疗效。

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