文中藏金：精读茯苓四逆汤思维篇！
诊断现场
郑某，女，2岁半。初诊日期：1983年4月1日。颜面潮红、烦躁惊叫半年，吐泻、浮肿1个月。
半年前发现患儿颜面阵阵发红，发时红若涂朱，伴低热，家人以冷水浇噀，半日许红可去八九，渐见面起小疹，皮肤皲裂。每3~5日必发1次，肌内注射青霉素后可稍缓解，但膈数日又作。延请中医治疗，或以阳明胃热，或以血分有热，治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮，形渐赢瘦，终日烦躁不已，夜间不时尖声惊叫，当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治，而不仅不效，且发现双腕及踝以下皮肤变黑，四肢厥冷，于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月，虽从未间断医治，而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗，诊为急性肾炎，但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者，谓半年中仅服中药即近80剂，方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散、酸枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。
刻诊：面目浮肿，颜面状若涂朱，散发小丘疹及皲裂纹，形体消瘦，烦躁惊叫，静止时则神疲闭目，四肢厥冷，双腕踝下皮肤变黑。纳呆，腹泻水样便，日三四次，呕吐。脉微细，苔薄白。
辨证论治
学生甲：本例患儿病情之复杂，为临床所罕见，病程半年，遍服诸方无效。目前情况，清之则更泻，温之则更热，补之则更烦，利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服，调理脾胃，通过执中州以运四旁之法解决诸症，一旦见效，必可理出治疗的新头绪。
老师：临床不得已时，前贤有药物试探的治法。资生健脾丸性味平和，不妨试用，可暂予2剂。
4月3日二诊。除腹泻、呕吐略见减轻外，余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿，其母甚为焦急，恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。
4月6日三诊，诸症依然。
老师：看来对这例患者的治疗，我们的思路上有错，必须沉下心来冷静分析。
初时面红发热，喜冷水浇噀，当属阳证。治不如法，迁延日久，纳食日减，必气血渐伤，阴阳暗耗，此时已由阳证转为阴证，其厥冷面浮、久泻不止即是明证。阴阳二纲既明，再深入分析：其厥冷、面浮肿、吐泻，乃阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越之征；夜间惊叫，乃阴阳失和；赢瘦、腕踝以下皮肤变黑，乃气血失于充养。综合分析，其病机当为阳虚水泛，虚阳浮越，阴阳俱损，气血亏耗。《伤寒论》有云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本患虽未经汗下，而久病失治，致阴阳亏耗，与汗下耗伤阴阳之病因相似，病机相同。
学生乙：本证欲寐肢冷、呕吐泻利，为较典型的少阴证，而其面若涂朱、烦躁惊叫则为少阴病中的戴阳正。少阴病为心肾虚衰之重证，而戴阳更为阳气衰败，阴虚太盛，逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第196条对吐利、烦躁、四逆，第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者，均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见，更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件：“吐利，手足不逆冷反反发热者，不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证，靠这样简单几味药能拯救吗？
老师：人们笃信《伤寒论》，乃因为它不是空谈，而是真正的临床心血结晶；人们崇尚经方，乃因其经历了千年的临床检验，证实其确有救危逆的奇效。故千万别以为某方只有简单几味药而动摇了用其救治重病危证的信心。该患虽险象环生，死候迭见，而终有一些可以试用的条文精神，因而也就有一些可资使用的方子，总不能因其已集众多死候而拒绝对其治疗吧。
予茯苓四逆汤加味。
茯苓10 人身6 生附子5 炙甘草6 干姜6 赤小豆15 炒白术6 炒山药10
4月8日四诊。上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效，却如枯禾得雨，深壑兀峰，真乃“无限旱苗枯欲尽，悠悠闲处作奇峰”。
续上方4剂。
4月13日五诊。诸症消失，食欲健，精神好。带药4剂回家，以作巩固。
病名：阳虚烦躁证
主症：烦躁面红，吐泻厥逆
辩证：虚阳浮越
治法：阴阳俱虚，回阳益阴
选方：茯苓四逆汤
思辨解惑
学生丙：我注意到老师在前面两诊未效后说的一句话：“我们的思路上有错。”说明后来的疗效完全是调整思路的结果。能回复一下当时的思维状态吗？
老师：本例患者前两诊时，面对其纷繁复杂、难分主次的临床症状，我们的思维是杂乱的。表现在未循着任何一种思维法则，又徘徊于多种思维表层，肤浅而无序，盲目而混乱。在连续两次失败后方趋于冷静，运用了逻辑思维，通过严格的推理，达到了由此及彼、由表及里的认识深度，从而找到了疾病各部分之间的关系，最终确定了真正的病机。
学生甲：本证若谓戴阳证，有白通汤；若谓吐利肢冷，有四逆汤；若谓吐利，手足逆冷，烦躁欲死，有吴茱萸汤；若谓腹泻，寒多不渴者，有理中汤；若谓呕吐，则更甚矣，一部《伤寒论》第397条，涉及呕吐者（含方后注及重复条文）达75条，即使筛至少阴虚寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而呕，亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用，而独取茯苓四逆汤，且一用就灵，一方到底，并快速获得几乎是百分之百的满意疗效，这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方，而原文甚略，且只云治烦躁，本例用时仅加了二三味药，并未合用其他方，当时毅然撇开诸方独投以治，对它能全面应对那么复杂的症状，真有信心吗？
老师：此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机，必能一发即应。本案之病机已如前述，而本方又是否系针对该病机之方呢？我们先看其组方结构：用生附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火，人身、炙甘草壮元气而益中，茯苓健脾益肾而利水，共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面，欲窥其妙，则需再登一峰。我们知道，一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘，而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇，仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后，随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文，紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况：昼烦躁不眠、夜而安静者之用干姜附子汤；营气受损，筋脉失养而身疼痛、脉沉迟者之用桂枝加芍药、生姜各一两，人身三两新加汤；汗出而喘之用麻杏石甘汤；叉手自冒心、心下悸之用桂枝甘草汤；脐下悸、欲作奔豚之用苓桂甘枣汤；腹胀满之用厚朴生姜甘草半夏人参汤；反恶寒之用芍药甘草附子汤；烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气证、五苓散证、栀豉汤证加减证，以真武证作结。再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后8种异常表现，多为营气受损所致。
通过上述解读，我们可以看到“八证”除麻杏石甘汤外，均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现，从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。
学生甲：即使如此，也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的。为什么不选干姜附子汤呢？况且患儿病情表现极为复杂，为何仅治烦躁之方能愈诸症呢？
老师：干姜附子汤证仅昼烦而夜静，属阳虚烦躁证，而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁，属发汗（可推而广之到各种原因）导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说：“烦躁一证，悉是正虚邪扰之故，而有邪多虚少，或虚多邪少之分……虚多者，宜助正以逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁，则阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年，阴阳俱衰竭不堪，则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最合适，这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。
学生乙：这种探幽发微之举，确实是对仲景“若能寻余所集，思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢？
老师：这是仲景一句豪气冲天的语言。我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化：首先是摄取（观察）；第二是设想（求异）；第三是排除（放弃）；第四是构建（成形）；第五是修改（适应）；第六是储备（累积）；第七是运用（验证）；第八十总结（成书）。在完成了此艰难的八步转化后，我们的医圣以其硕大的双手，将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。该书是在仅宗族死亡即三分有二的精神剧烈震撼和屡与死神争夺生命的艰苦实践中写成的。救治过程中又“勤求古训，博采众方”，成书过程中复借鉴先贤典籍和当代名著，这一切使该书成为了一部载满腔之情，呈毕生之术，采先贤之典，融理法之奥于一体之千古奇书。
仲景对自己历尽艰辛而成之书，有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。从临床思维和方法学而论，“若能寻余所集，思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者，均必究其两大内容：一是实方实论；二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者，伤寒研究家们称之谓“有方时会其用”；后者，称之谓“无方处会其神”。故似可评而兼求之曰：学之粗者，仅知其用；学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其方如钉接铆，会其神突破条文。此仲景成书之望，亦万世研学之求也。
摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录