临证毋忘肾郁

中医书友会第1695期

I导读：中医古代观念讲“肾无实证、肾无郁证”，但果真如此么？作者认为气、血、水、火皆可导致肾郁。因此临床凡与肾有关的实证病变，就毋忘考虑肾郁之过，不可拘泥旧说。

临证毋忘肾郁

作者/唐学游

在临床中，有许多肾之病变属于实证，其因多责肾郁，且有气、水、血、火之分。本文就肾郁产生病机与有关主要病证作一肤浅剖析。

肾寓元阴元阳，为脏腑阴阳之本，又受五脏六腑之精而藏之。《难经·八难》：“肾间动气，人之生命，五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原”。可见肾气是主宰生命活动的动力。

肾郁之产生不外乎外感和内伤。外感由表及里导致经络气血阻滞，气机失却通畅；内伤多为情绪突变，尤其是恐惧，极易伤肾。或本脏自病，或他脏所涉或痼疾相引或新感为恙皆可导致气郁。此外有服药太杂，或孕妇胎儿渐大，一旦影响肾气通达而成郁者，亦不少见。

兹将其机理分述如下：

1.恐为肾志，恐则气下，气因之沉陷滞凝而郁。

《素问·举痛篇》：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”又肝肾同源，渊于下焦，肾气通于肝以养木，木气荣则血充气畅。若肝气郁肾气不得通于肝，则气阻成郁。此外，肺为气之主，肾为气之根，肾气上济于肺，肺气亦下归于肾，若肺失宣肃，肾失摄纳，权衡失调，往往可导致肾气郁。

2.水为至阴本在肾，肾气行则水行，若气不化水，水反滞气，气滞则水郁，水郁气更滞。

《素问·六元正纪大论篇》：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒雾结为霜雪，甚则黄黑昏翳，流行气交，乃为霜杀，水乃见祥”。故水郁产生，一为气不化水，二为阳辟阴举，寒凝水郁。

3.气之根肾中之真阳，血之根肾中之真阴，气血同根于肾。

如气郁延及于肾，精血化生艰难，血流不畅而成血郁。无形之气滞致有形之血郁，有形之血凝加重无形之气聚，二者互为因果，气血同郁。《医碥·肿胀篇》指出：“气血水三者，病常相同，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者……。”

4.水为肾之体，火为肾之用。水火阴阳，互相平衡，才能维持肾之生理功能，反之，阴阳失调，可成火郁。

其因有四：①五气郁极化火，待时而作；②阴虚生热化火而郁；③瘀血败精久留化火成郁；④元阳败竭，火郁于外，戴阳于上。气滞日久易化火，火郁时长伤精血，初伤气久及血，气、火、血三郁杂至乃成郁劳沉疴。

肾郁所致病证繁多，现举内伤肾郁的主要病证如下：

一、气郁——奔豚气与喘证

奔豚，肾气奔冲。《难经·五十六难》：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下。若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆骨痿、少气……。”《诸病源候论·奔豚气候》：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。”可见奔豚是因惊恐，肾间动气受阻，气郁致使上焦阳气失于回纳反上冲，下焦阴气无法上承绕脐而动，是肾气久郁奔冲之候。

但“亦有从肝病得者，以肾肝同处下焦，而其气并善上逆也”《金匮要略心典》。又肺呼肾纳为气机升降之路，人身之气，其经纬本末出纳之序皆肺肾为之。肺失清肃则气上逆作喘，下可影响肾之摄纳失于通达而成郁，肾气郁亦可影响于肺而致喘。

临床见证：自觉气从少腹上冲至咽，腹胀痞满，脐下悸动，或心中踊踊，如事所惊，呻吟不已，或食辄欲呕，气满胸中，病情反复发作，气顺则止，气逆则冲。治宜温运、疏利并用，方可畅达气机。辨证选方时，桂心、沉香二味必用。桂心温肾化气以解肾之郁，又可平肝木逆气；沉香温肾而不燥，行而不泄，疏通气机，使气降归肾，二药配伍，奔豚和喘证可平。

例：万某，女，35岁。因受惊恐而烦恼失眠，渐觉少腹有气窜动，苦于矢气不出，哕逆不止，腹日渐胀大。经某医院诊为神经官能症、维生素B1缺乏症。治之不效。遇一草医用乌桕根皮、米泔水同煎，服药2天除大便溏泄外，病情有增无减，遂邀笔者诊治。

当时患者疲惫不堪而声音宏亮，腹胀痞满至心下，按之则濡，呼吸短促，自述时觉气从少腹上冲至胸，欲纳食而不能受，睡眠欠佳，两目红赤，溲黄便软，舌红苔薄黄，脉濡。虑其热结，投予小承气汤加味。服2剂，病证未除，精神更差，面容憔悴。细审诸症，再拟辛开苦降，理气解郁，消痞除胀法治之。

半夏泻心汤合奔气汤加减：姜夏10克，黄连6克，黄芩6克，党参12克，桂心5克，吴萸5克，干姜5克，沉香3克，红枣5枚。服3剂，痞满减轻，食欲增进，睡眠亦佳，连连矢气，气从下转而上冲大减。上方出入再进3剂，改健脾方善后。

按：患者气机阻滞，郁于肝则胸胁痛；郁于脾则心下痞；郁于肾则少腹胀，故腹大，呼吸不利。虽有痞满但无燥实坚，乌桕根皮、承气类皆非其治，徒伤正气。宜理气解郁，调和气机。半夏泻心汤调和脾胃，消痞除胀；奔气汤乃平冲降逆之要方，辛开苦降，解肝肾之郁，则气机升降出入如常，遂病自除。

二、水郁——小便不利

肾主二阴，职司开阖。肾气从阳开从阴合。肾郁气化不利，气不化水，水反搏于气，结聚而不下，故小便不利。肝气郁结，疏泄不利，亦能影响肾之气化功能障碍导致水郁。妇人妊娠，亦有因胎气壅塞肾之经络，气机阻遏，气水同郁而成肿者。故气滞不化或肾气相对不足，气化不利皆可导致水郁。

临床见证多有情志不遂，全身肿胀或不肿，或肿甚，皮色不变按之即起，小便不利。宜疏通气机为要，佐以利水之品，不可见肿即利。《素问·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”治疗本证可遵此法。用沉香散加天仙藤、益母草为佳。

例：王某，男，30岁。小便频数涩痛，日20余次，色黄赤，大便干结，少腹微胀。初服清热通淋之剂，症状缓解，但始终未痊愈。后服滋阴补肾，佐以通淋。服药20余剂亦未效，遂来就诊。

现证：小便日10余次，色略黄，溺时仍有涩痛感，少腹时感隐胀，腰酸楚难支，眼睑稍有浮肿，纳食欠佳，睡眠易惊，舌淡少苔，脉弦数。此乃下焦水热互郁，肾之气化不利。宜解郁理气，利水清热通淋。

沉香散加减为方：沉香1.5克，石苇12克，陈皮10克，苍术10克，黄柏10克，天仙藤15克，冬葵15克，王不留行12克，六一散10克（冲服）。服药3剂，小便较前通畅，无涩痛感。上方出入继进20剂而愈。

按：清热通淋乃治淋症常法，依理当愈，然而为何未效？盖因患者，精神抑郁，气机郁滞，气化失司，造成水热互郁成淋。故取理气清热利水法以取效。

三、血郁——月经愆期

月经愆期，其因甚多，除肾虚、肝郁等外，与肾郁亦有一定关系。《傅青主女科》云：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。……肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。”

傅氏指出了肝郁及肾，月经先后无定期之病理。临床常见患者情绪不佳，喜叹息，纳呆不化，月经先后不定以后期为多，经量多少不一，色暗红有块而不畅，小腹胀痛连及胸胁，腰膝酸软，脉沉略涩。当疏通气机，理血调经。可投加减定经汤（当归、白芍、熟地、菟丝、柴胡、山药、茯苓、桂心、乌药）。此方“疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也”。（《傅青主女科》）。

例：黄某，女，38岁。因忧郁不解。经前少腹胀满不适，经期先后不定，有时数月不潮，量有时点滴即净，有时数天后仍如潮涌，色黑有块，来经时小便有淋涩感，体倦乏力，舌紫少苔，脉细。此乃气郁，月经不调。宜调气机，理精血为要，定经汤加减：当归12克，白芍10克，熟地15克，菟丝12克，柴胡5克，怀山药15克，茯苓12克，桂心3克，乌药8克，青皮6克，益母草15克。每隔20天服3剂。连服半年后，月经如期，量、色趋于正常。

按：肝为女子之先天，肾为月经之渊源。肝肾调和，气顺血行，经候如常。本例患者情志不畅，气机阻滞，精血壅塞以致月经不调。如丹溪所云：“血气冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”当疏肝肾之气，解精血之瘀，其经自调。用定经汤去荆芥，加乌药、桂心、青皮以增强理气之力，气行郁开则血畅；益母草乃活血祛瘀调经要药，诸药相得，则经调病除。

四、火郁——阳痿

火者，相火也，相火易妄动，火郁于肾可致阳痿。《冯氏锦囊秘录》认为火郁即气郁，“此非真火衰也，乃闷郁之故也。宣其抑郁，通其志意，则阳气之舒，而其痿自起矣。”临床主证为阳痿，思欲妄动而性急，失眠多梦，心慌，口苦口麻，小便短赤，大便干结，舌红，脉细数。治宜坚阴泻火。《丹溪心法》：“……火郁当发，看何经，轻者可降，重者则从其性而升之。”常可选用知柏地黄汤、大补阴丸加升麻、升阳散火之类化裁。

例：傅某，男，28岁。患阳痿。郁闷，头胀，失眠，五心烦热，腰酸体倦，舌红，脉细数无力。拟泻火坚阴升阳之剂治之。知母10克，黄柏10克，熟地15克，枣皮12克，泽泻10克，怀山药12克，枸杞20克，丹皮8克，升麻6克，大枣8枚。连服30余剂，同时服清炖甲鱼，戒房事。两月后症愈。继服知柏八味丸一月，以固疗效。

按：本例因纵情太过，损及肾阴，相火偏亢，火郁成痿。故治用滋阴泻火佐以升阳，治之得宜故效。

结语

人体气血津液的运行失常，多因受情志变化的影响，形成郁证。而气、血、水、火四者又是形成肾郁的几个主要因素。四郁常互为因果，而又彼此兼挟。辨证时，凡与肾有关的实证病变，就毋忘考虑肾郁之过，切勿迷信肾无实证、肾无郁证之说。

论治宜从病因入手，外感解表祛郁，内伤气、水、血三郁温化疏利，理气解郁，乌药、桂心、沉香、天仙藤为首选之药；火郁除坚阴制火外，尤其注意加升麻之类顺从火性升阳散火为好。同时，应诱导患者畅达情志以杜绝致病之因，方可提高治疗效果。