【技术】踝关节韧带损伤——不容忽视
一、概述
踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。
表1. 各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]
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运动项目 |
百分比 |
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篮球 |
31.5 |
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足球 |
19.2 |
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排球 |
13.7 |
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田径 |
13.4 |
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体操 |
7.9 |
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网球 |
3.3 |
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滑雪 |
0.3 |
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橄榄球 |
1.9 |
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草地橄榄球 |
1.6 |
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柔道 |
0.5 |
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击剑 |
0.5 |
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空手道 |
0.5 |
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摩托车越野 |
0.5 |
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游泳和水球 |
0.5 |
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曲棍球 |
0.3 |
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健美 |
0.3 |
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法式拳击 |
0.3 |
踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。
二、解剖
（一）内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。
（二）外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。
1．距腓前韧带 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。
2．跟腓韧带 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。
3．距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。
三、踝关节韧带急性损伤[5][6]
踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。
（一）外侧副韧带急性损伤
1．损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。
2．损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。
3．诊断与鉴别诊断
（1）症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。
（2）体征：
①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。
②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。
③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。
④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。
3．合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。
4．辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI（核磁共振）。
（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。
（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。
（3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
5．鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。
6．治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。
（1）保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。
（2）手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。
（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤
三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。
1．损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。
2．损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。
3．诊断与鉴别诊断
（1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。
（2）体征
①压痛：内踝尖下方压痛最明显。
②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。
③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。
（3）辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。
②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。
③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
（4）鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。
4．治疗
（1）保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。
（2）手术治疗 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。
四、踝关节慢性不稳 [7]
踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。
（一）踝关节外侧慢性不稳
1．病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。
（3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。
②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。
（4）鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。
3．治疗
（1）保守治疗 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。
（2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。
①韧带短缩：例如改良Brostr洀法，在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。
②韧带止点前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。
③肌腱移植重建韧带：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法。
（二）踝关节内侧慢性不稳
1．病因 由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。
（3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。
①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。
②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。
（4）鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。
3．治疗
（1）保守治疗 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。
（2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
来源： 北京大学第三医院 焦晨
佛山市中医院 邹运璇