日问107：白天睡得多，算不算发作性睡病？
“ 发作性睡病的诊疗”
一、发病情况
我国患病率约为0.033%
受冬季流感病毒流行的影响，
北欧一些国家报道，2010年发作性睡病发病率显著增加6～9倍，可能与冬季甲型H1N1流感感染及接种含有AS03佐剂的甲型流感疫苗关系密切；
还有研究发现上呼吸道化脓性链球菌感染与发作性睡病存在关联；
感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病
高峰年龄为8～12岁，男女均可患病，多数报道称男性患病比例略高于女性。
本病是一类终身性疾病，部分患者症状有缓解趋势，但具体机制尚不明确。
二、临床表现
发作性睡病的3个主要临床表现为
日间发作性过度睡眠、
猝倒发作和夜间睡眠障碍。
肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征、嗅觉缺陷及心理障碍等
三、诊断标准
(一)发作性睡病1型的诊断标准
发作性睡病1型需同时满足：
(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。
(2)满足以下1项或2项条件：
①有猝倒发作，平均睡眠潜伏期≤8 min，且出现≥2次睡眠始发REM睡眠现象(sleep onset rapid eye movement periods，SOREMPs)。
②脑脊液中Hcrt-1浓度≤110 pg/ml或<正常参考值的1/3。
(二)发作性睡病2型的诊断标准
发作性睡病2型需同时满足：
(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上；
(2)标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8 min，且出现≥2次SOREMPs
(3)无猝倒发作；
(4)脑脊液中Hcrt-1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值>110 pg/ml或>正常参考值的1/3；
(5)嗜睡症状和(或)MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。
四、治疗方法
（一）、行为心理疗法
规律性日间小睡
睡眠卫生
社会支持
心理支持
（二）、药物治疗
(1)精神振奋剂治疗日间嗜睡
治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼，次选药物为哌甲酯缓释片，其他药物包括安非他明、马吲哚、司来吉兰、咖啡因等。
莫达非尼(modafinil)：
每天100 mg，此后每5天增加50～100 mg，直至达到标准剂量200～400 mg，早晨顿服
如果仍残留嗜睡症状，可逐渐增量至400 mg/d，分2次在早晨和中午服药。
常见的不良反应：头痛(13%)、神经质(8%)、胃肠道反应(5%)、鼻炎样症状、血压升高、食欲降低、体重减轻等，缓慢增加剂量可减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性。
（2）苯丙胺类精神振奋剂(又称拟交感神经类精神振奋剂)
哌甲酯(methylphenidate)：
每日的最高剂量为100 mg，常见的不良反应包括胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等，罕见的不良反应为精神疾病。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动-秽语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。
安非他明(amphetamine)：
阻断多巴胺转运体和去甲肾上腺素的再摄取，
提高突触前膜多巴胺和去甲肾上腺素水平；
增强中枢-皮质-边缘系统D1-D2受体活性；
增强蓝斑去甲肾上腺素能神经传递；
超治疗剂量时对单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)具有抑制作用。
存在较高的滥用性和依赖性，故临床使用并不安全。
（3）非苯丙胺类精神振奋剂
马吲哚(mazindol)：
司来吉兰(selegiline)：
司来吉兰是选择性、可逆性MAO-B强抑制剂，使用剂量为5～20 mg/d。
咖啡因(caffeine)：
咖啡因对发作性睡病白天过度嗜睡症状的疗效甚微，至今尚无咖啡因治疗发作性睡病的文献报道。
顽固性日间嗜睡的治疗：
可在莫达非尼200～300 mg/d的基础上加用5～10 mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫达非尼使用的基础上加用马吲哚。但联合用药必须在临床严密监测下使用，其安全性尚无临床研究证据。
（4）抗猝倒药物级调节情绪药物
TCAs：
氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断α-1肾上腺素能效应，因此存在诸多不良反应，如便秘、视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压及性功能障碍等。
SSRIs：
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作具有一定疗效
SNRIs：
SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀(duloxetine)。
NaRIs：
瑞波西汀(reboxetine)为选择性去甲肾上腺素(noradrenaline，Na)再摄取抑制剂，具有很弱的5-羟色胺再摄取抑制作用，主要提高中枢神经系统Na活性，可减少猝倒发作的频率及严重程度。
阿托莫西汀(atomoxetine)可选择性抑制Na的突触前转运，增强Na功能。
五、药物相互作用及配伍
发作性睡病治疗过程中常遇到多种药物联用的情况。抑制中枢肾上腺素能神经递质传递的抗高血压药物，如哌唑嗪和可乐定可加重猝倒发作。而单胺氧化酶抑制剂类药物，包括司来吉兰、呋喃唑酮(痢特灵)、异卡波肼、苯乙肼、吗氯贝胺、拉扎贝胺等西药，以及鹿茸、何首乌等一些中药，与TCA/SSRIs/SNRIs合用时，可能会产生严重不良反应，如5-羟色胺综合征(出现高热、强直、肌阵挛、心动过速、呼吸困难、精神紊乱等)，甚至发生高血压危象而危及生命。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络