来自乙肝病友的困惑：我那么遵医嘱用药，怎么还得肝癌?
专家简介
程书权
桂林医学院传染病教研室副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
病例回放
老张刚过50岁，十年前被查出乙肝病毒感染“小三阳”，后被诊断为慢性乙型肝炎，遵医嘱应用抗病毒药物也有七、八年了。每次复查肝功能、病毒载量都很正常。为了巩固这些来之不易的成果，他把爱好多年的烟、酒习俗都戒掉了，每逢酒宴应酬，要么借故推辞，要么以茶代酒敬陪末座。服药的前几年，还能很守时地每三个月到医院复诊一次。久而久之，见检查结果一直很好，近两年便有所松懈，觉得只要每天坚持吃药就好了，将每年一次的单位免费体检当做肝病专科的复诊。然而，上月单位体检做B超显示他的肝右叶有一个2×3cm的低密度阴影，随之做CT确诊为肝癌，甲胎蛋白也飙升到了800ng/ml。由此，老张大惑不解：不是说乙肝病毒是致癌的元凶，抗病毒治疗可以预防肝细胞癌变的发生吗？我服药效果那么好，怎么还会得肝癌呢？
目前的医学研究结果证实，肝癌发生的重要诱因为酒精、黄曲霉毒素和嗜肝病毒感染。我国主要为后者，尤其是HBV和HCV这两种病毒。从广义的流行病学层面而言，控制、治愈这些感染可以大大减少肝细胞基因突变的发生率，使“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三部曲的梦魇得以终止或延缓。但万事并非绝对，具体到每一个感染者的单一个体而言，虽然病毒控制得很好，甚至已临床治愈，包括停用抗病毒药物多年和重新步入健康群体的病例，每年仍有少数人发生肝癌，有的还因之死亡，最终未能逃脱“癌”的宿命。相对于未被病毒感染者而言，患过乙、丙型肝炎的治愈群体，一生中发生肝癌的可能性依然远远高于前者，这已被无数的临床研究和流行病学调查所证实。
1.目前乙型肝炎抗病毒治疗的局限性
十年前，随着直接抗病毒药物的不断问世，HCV感染实现了真正意义上的治愈，而同为威胁肝脏健康的另一元凶HBV，其控制药物的研发依然长路漫漫。目前临床广为应用的替诺福韦、恩替卡韦，其抗HBV效果虽优于最早应用的拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定，但仍未摆脱病毒耐药和不能清除肝细胞内乙肝病毒cccDNA的窠臼，即这些药物只能在服药期间控制HBV DNA复制，改善肝细胞的炎症，即使各项检查指标恢复得很好，停药或机体免疫功能降低后复发的风险依然存在。乙肝患者即便痊愈，其血液和肝脏依然不能作为供体提供给其他人使用，同样，乙肝肝硬化患者即使血液中HBsAg、HBV DNA长期阴性，早就没有了HBV存在的痕迹，如移植接受了健康人的肝脏之后，仍需加用抗病毒药物，以防体内残余或休眠的cccDNA“死灰复燃”，再次为虐。因此，HBV感染的治疗需按高血压、糖尿病这样的“慢性病”来对待，坚持长期治疗，绝非数个朝夕。
其次，我国的HBV感染多为母婴传播而来，在婴儿呱呱坠地时HBV已与这个幼小的生命“不期而遇”并在肝脏里“赖”着不走，因先于机体的免疫系统成熟发育而存在，伴随着身体的成长过程，易被机体误判为友，从而逃逸了免疫监视与免疫清除这些与生俱来的人体自保功能，免疫系统对HBV泛滥视而不见，即所谓“免疫耐受”。HBV进入肝细胞后，可很快形成一种环状闭合的双链cccDNA，成为HBV复制的模板，不仅难以清除，且成为新的种子不断生根发芽、繁衍后代，推陈出新的为恶下去。
依目前的治疗手段，即使不再有后续的cccDNA产生，感染者原来的“存货”也需要长达14~15年的时间才能被耗竭干净。故患者实际的服药时间可能需要更久甚至终身，如果过早中断用药，HBV可能再次复活。HBV还非常易于产生变异，变异后的病毒不仅对原来敏感的药物耐药，还可逃脱人体免疫系统的识别，藏在肝细胞深处继续为非作歹。这些cccDNA只要存在，就随时有诱导肝细胞发生基因突变，导致恶性肿瘤细胞产生的可能。药物治疗后HBV的抑制只是大幅度地减少了这种突变的产生机率，并非能完全杜绝少数肝细胞潜隐性地恶变成癌。
2.肝脏病变的潜隐性
肝脏作为人体最大的腺体，功能众多、管道丰富，除有肝动脉、肝静脉、门静脉三套血管系统外，还有各级胆管、淋巴管。肝内仅有内脏神经支配，缺乏感觉神经纤维，因此被称为沉默的器官。
当出现炎症或肿瘤后，除非进展迅速或肿瘤巨大压迫到腹腔神经，一般很少人有定位准确的疼痛感觉或其它典型症状，且因为肝组织的血供和淋巴丰富，即使肿瘤很小，也可能很早或很快地发生它处脏器的癌细胞转移，成为不能完整切除和复发，甚至恶化致命的重要因素。许多人常常是癌块已生长到惊人程度而不自知，有的甚至是在做其它检查或发现远处转移病灶时才被追踪到原发部位。
另外，胃肠道、胰、胆、肾脏甚至肋骨、脊椎等邻近肝脏部位组织的病变或功能紊乱引起的牵涉性疼痛或放射性疼痛也可以表现为肝区的不适，临床常见很多敏感性高的乙肝患者觉得自己症状很重，但做了各种检查却无阳性发现，由此背负上了“疑似癌”的思想包袱而郁郁寡欢。
3.目前检查手段的有限性
迄今诊断肝脏疾病常用的检测手段，如肝功能、血生化、免疫及B超、CT、磁共振等影像学甚至以甲胎蛋白为代表的一系列肿瘤标记物的检查，都有各自的局限性和约束条件，远非人们期待的那种火眼金睛，一下子就能把自己身体内的所有病变查个透彻。如B超仅能发现0.5～1cm以上的结节或肿物，少数有经验的B超医师可以发现<1cm的结节，CT、磁共振成像的分辨率虽然更好一些，但对于0.5cm以下的小肿块有时亦难一目了然。肿瘤的发生部位、生物学特性、诊疗医师的经验等诸多因素也会影响其发现时间和精确程度。
一般B超检查价廉，可随意更换体位，方便做体检筛查，CT对肝脏优于B超，可发现0.5cm的小病灶，但有一定辐射性。核磁共振的增强检查甚至能发现1~3mm的小肿瘤，组织分辨率高、无辐射，对软组织肿物优于CT，但费时较久、价格较高。
临床一般先用AFP、B超等常规体检做初筛，有疑似病变再进一步选择CT等设备检查。HBV感染后的漫长过程难免使人产生麻痹心态，不少人以为自己工作、生活、睡眠、饮食正常就是健康状态，不愿或想不到去医院体检复查，有的直至发生黄疸、肝功能严重损害时才去就诊，每每被医生惋惜地告知“来的太晚了……”。
4.大众健康知识
认知、宣传、普及的滞后性
现代社会生活竞争性强，工作压力大，大众宣传、阅读疾病保健知识少，许多人对了解保健知识常常无暇顾及或重视不够，社会层面如知识界、媒体、公众健康平台等亦是关注生活的多，宣传防病的少；关注高血压、糖尿病等常见疾病多，关注肝炎、肝癌等专科疾病少，使得许多乙肝患者不易从便捷渠道获取适合自身情况的防控知识。
总之，任何一种肿瘤的发生都有一个相应长的时段，肝癌亦非一夜而至。罹患乙肝后除按时服药外，只要注意定期检查的重要性，是可及时发现癌变早期的蛛丝马迹的。早期发现者如恰当采取个性化的治疗措施，保持良好的生活作息习惯、平和的心态、均衡的营养，不轻易触碰生活“禁区”，如熬夜、酗酒、随便应用化学药物等，不盲信民间草方等擅自调理，不在食蔬中加中草药做日常保健之用，不自行服用药酒作为助性、通络、化积等不确定疗效之目的，确需因为其它疾病而应用另外的药物时，咨询专科医师，并告知自己所患疾病和用药情况，学会与HBV、肝癌这些“狼”共舞的优良模式，定可摆脱“癌症即死亡”的思维定式，肝癌其实也能变成普通的“慢性病”，与健康长期和平共处。