《戴丽三医疗经验选》 医案 阴寒浮肿烦喘

医案 阴寒浮肿烦喘

王××，女，七十岁。

患全身浮肿，发热，身痛，喘息，烦躁，胸闷胀，大便秘结。病已多日，经治未效，延余往诊。

症见：面青无神，舌白滑，脉弦滑。询其起病之因，系由风寒侵袭，兼有积滞。前医不分表里，以致表邪未除，积滞已成，阻遏气机，阴霾满布。

当今施治，应分三步：先解表宣肺，兼调营卫;继而表里两解，兼消积滞，后予温壮阳气而治本。

一诊先用麻桂各半汤加味。处方：
       麻绒6克 杏仁9克 桂枝9克 杭芍9克 苏叶6克
       防风9克 独活6克 甘草6克 生姜3片大枣3个

二诊：服一剂，发热身痛即见减轻，表邪渐解。但胸闷张如故，此里气未和，积滞未消。宜表里两解，兼消积化滞。

用自拟方藿香桂枝汤加减。处方：
       藿香6克 神曲9克 枳实6克 法夏9克 焦楂15克
       苏叶6克 吴白芷6克 桂枝6克 杭芍9克 甘草6克
       生姜3片大枣2个

三诊：上方服一剂，胸闷胀减轻，喘息亦减，惟大便多日不通。以面青无神、舌白滑观之，此因年高，阳气不足，阴寒凝结。

宜温壮阳气，单刀直入，交通上下，使陷者得升，浊者自降。

方用《伤寒论》干姜附子汤。处方：
       黑附片60克 干姜15克

服后大便通，烦喘止，惟吐酸频作。是由于阴邪太甚，服阳药而离照当空，坚冰见融之佳象。今大便虽通，而肿势未消。此脾肾阳虚，阴寒尚盛。宜温阳祛寒，健脾利水。继用白通汤、真武汤各三剂后，浊阴化而水归壑，肿胀消而身轻健。

[按]：“先表后里”，是《伤寒论》重要治则之一，临证时必须牢记。本案既有脾肾阳虚，又有风寒外束，且有肠胃积滞。

根据《伤寒论》“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，及“太阳与阳明合病.喘而胸满者。不可下，宜麻黄汤。”后者所云阳明，系指里证。记明表里并见时，不可用下，应以解表为主。故首先用麻桂各半汤加味，使病邪得以外出。

第二步用藿香桂枝汤表里两解，兼化积滞。使表邪解，积滞消，为第三步的用药创造了条件。孰先孰后，应做到胸有成竹。只有这并，用药才有准则，能收到预期的效果。