【吴生元：阳虚发热的辩证治疗】
阳 虚 发 热
阳虚发热属内伤发热范围，内伤发热是以劳倦、饮食、情志、瘀血、湿热等因素为病因，脏腑功能失调、气血阴阳亏虚为病机的发热，为许多慢性病过程中的症状之一。在慢性病程中，由于正气衰退，常常出现阴虚血虚，或阳虚气虚，或兼气郁，或有夹湿、夹瘀等脏腑阴阳气血失调的不同表现，使病情及辨治变得复杂。《内经》对阴虚发热作了详细论述。《金匮要略●血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗虚劳手足烦热，是甘温除热之法先行者。李东垣以补中益气汤作为治疗气虚发热，使甘温除热法具体化。《病因脉证●内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病证名称。《血证论》及《医林改错》则对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。经过历代医家的探索总结，已为内伤发热的分型辨治奠定了基础，其中的阳虚发热同样也得到历代医家的重视，其辨证论治理论已得到公认，《吴佩衡医案》中阳虚发热的成功案例也充分证明了这点。兹就阳虚发热的诊治用药经验介绍如下。（公众号：经方世界）
一、病因病机
《景岳全书●火证》说“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”，认为阳虚发热的根本在元阳衰竭。“肾为先天之本，藏精生髓，是人体生命活动的源泉，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。”若先天不足，后天失养，或久病耗伤，肾脏藏精不足，“水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证叠生”。平素阳气不足，或寒证日久伤阳，或误用、过用寒凉，以致肾阳虚衰，阴寒内盛，或为戴阳，或为格阳，虚阳浮于外而见发热。脾为后天之本，脾与肾相互滋养，相互为用，脾虚化源衰少，则五脏精少而肾失所藏，脾肾气虚发热，而发热日久亦导致脾肾阳虚成为阳虚发热，故阳虚发热多与脾肾有关。从临床观察所见，阳虚发热并非一定是内伤之因，也可由外感转化为内伤，由实证转化为虚证而成。
二、治疗思路
临床辨证要抓住主脉、主症。凡发热热势或低或高，但病程迁延，恶寒，口干不渴饮或渴喜热饮、饮而不多者，兼有四肢不温、头晕嗜卧、腰膝酸痛、少气懒言等，便可辨证为阳虚发热。脾肾阳虚，失于温煦为其本，阳虚阴盛，格阳于外，阳气不得潜藏，阳浮于外，而致发热；阴盛于内而恶寒、口干不渴饮或渴喜热饮，饮而不多；脾肾阳虚，阳气不能达于四末则形寒怯冷、四肢不温、腰膝酸痛；阳为阴困则头晕嗜卧；舌淡胖，脉沉细为阳气衰弱之象；脉浮大无力则为虚阳外越之征。阳虚发热为内真寒而外假热之病证，治疗之时务必扶阳散寒，回阳固脱，切忌清热、泄热，以致病情加重，容易造成亡阳、脱阳。（公众号：经方世界）
三、用药特点
临床常用白通汤加减治疗阳虚发热，以温阳散寒、扶正祛邪。处方：附片60~100g，干姜15g，葱白3茎，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，细辛8g，砂仁10g，银柴胡10g。或用四逆二陈麻辛汤，随症加减。
白通汤为仲景方。附子、干姜用量较大以增强回阳散寒之力，附子启下焦之阳上承于心，干姜温中土之阳以通上下，葱白通上焦之阳下交于肾，使姜附辛热之性易于建功。配细辛温散三焦寒邪；二陈汤燥湿化痰，理气和中；砂仁行气宽中，健脾化湿，能纳五脏之气而归肾。诸药合用，共奏温阳散寒、交通心肾、燥湿化痰、理气健脾之效，使全身阳气通达，阴寒散尽，故热退病愈。由于患者阴寒偏盛，阳气已虚，阴乘阳位，使已虚之阳浮越于外，而罕现外热内寒之真寒假热证，予以阳热之剂，唯恐隔拒不受，故加入银柴胡、猪胆汁、白薇等味，取其苦寒反佐，从阴引阳，导阳热之药易于直迭病所，乃仲景白通加猪胆汁汤所寓之意。此系采用经方治病的变通用法，体现其谨守病机，严格辨证，因人制宜，独创一格而又不离法度。
郑钦安《医法圆通》认为：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴，若使滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。”因此，阳虚发热忌用滋阴之药物。对于阳虚发热治疗，初期应当扶阳抑阴，忌用滋阴；后期由于阴阳消长转化难免出现阴阳两虚的表现，根据临床症状，适当佐以养阴药物，扶阳气与存津液二者兼顾，使阴阳无偏盛，而发热自退。
【病案举例】
病案一
于某，男，73岁，离休干部。患者因午后低热半月余而于1997年10月28日来院就诊，自诉半月前受凉后出现发低热、头痛、流清涕等症，经西药抗感冒、抗炎治疗，病情无明显好转，反出汗增多，体温在37℃~37.5℃，午后较高；伴畏寒，身困倦，口干渴喜热饮，双手冷，不咳，咯少量白色黏痰，睡眠差，饮食少，二便调。血常规示：白细胞6.g×109/L，中性粒细胞62.3%，红细胞4.98×1012/L，血红蛋白156g/L，血小板163×109/L。胸片提示：慢性支气管炎，肺气肿。中医辨证：内伤发热（阴盛于下，格阳于上）。投以白通汤加减。治以温阳散寒、交通心肾之阳。
处方：白附片100g，干姜15g，细辛8g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，砂仁10g，银柴胡15g，葱白3茎。
连服2剂。（公众号：经方世界）
复诊（10月30日）：自诉发热减轻，体温最高37.3℃，畏寒缓解，手冷出汗减轻，睡眠仍差，饮食增加，二便正常，舌淡苔薄白，脉沉缓。仍用白通汤加减。
处方：白附片100g，干姜15g，茯苓15g，砂仁10g，桂枝15g，炙远志10g，炒枣仁10g，炒苏10g，葱白3茎。
继服3剂，体温恢复正常，诸症平息。
病案二
李某，35岁，1998年1月14日首诊。一年前分娩后大出血，出现发热，体温达38℃~39℃，在医院抗感染治疗后出院。出院后反复出现发热，体温波动于37.7℃~38℃之间，午后为甚，形寒肢冷，发热欲近衣，纳差，时有咳嗽，期间曾作检查，未发现明确感染病灶，自行用各种抗生素及清凉苦寒药，无明显疗效，遂到我院门诊就诊。刻下症见：恶寒，低热，体温37.7℃，汗出，形寒肢冷，身困乏力，不思饮或喜少量热饮，大便稀溏，舌质青乌，苔白腻，脉沉细紧。此系产后气血两虚，感受外邪风寒，长期治疗不当，使寒邪转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致外假热而内真寒之阴极似阳证，故治疗应以扶阳抑阴、回阳收纳、交通心肾为法，方以白通汤加减。
处方：附片50g，干姜15g，葱白3个，银柴胡15g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓10g，砂仁10g，猪胆汁10滴。
3剂。
二诊：体温降至37.5℃，恶寒稍减少，食欲稍增，但仍有夜间发热，进食后饱胀，舌质青乌较前减轻，苔白腻，脉沉细紧。拟通脉四逆汤治之。
处方：附片60g，干姜15g，桂枝20g，细辛8g，砂仁10g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓10g，甘草10g，猪胆汁10滴，葱白3个。
5剂。（公众号：经方世界）
三诊：患者病状明显改善，体温降至37.0℃，恶寒明显减轻，食饮改善，舌质淡、少许瘀斑，苔薄白，脉沉。患者阳气已渐回，继续温阴散寒，调理脾胃，停反佐药。四逆二陈汤加砂仁10g，焦山楂10g，公丁香3g，调理善后。
四、小结
阳虚发热的辨治，关键在于辨证准确与治疗得当。外感内伤，实证与虚证是发热辨证的首要环节，外感日久不愈，导致气血阴精亏虚，脏腑功能失调，易转化为内伤；实证亦可转化为虚证，与实证性质不同的虚证，是中医较之西医具有特色的辨证论治体系。年老体衰，病程日久多虚证，畏寒肢冷，口干不渴饮或渴喜热饮，饮而不多为阳虚。至于热势高低，从临床观察不能成为鉴别阳虚发热和阴虚发热的主要症状，阳虚也可见高热。因此，阳虚发热的辨证，并非是内伤之因，也可由外感转化为内伤，由实证转化为虚证。阳虚发热的治疗，以温阳散寒，健脾益肾，扶正祛邪为主，“治病必求其本”，本固而标自立矣。临床上切忌一见发热即判为热证，部分表热、里热、虚热、实热是因寒致热或因热致热，便用发散或苦寒之剂，以致耗气伤津，伤败胃气或化燥伤阴，反使病情加重。白通汤中附子为君，干姜为臣，“辛辣之性，温热之温也，夏日烈烈是也”。只要辨证准确，处方对症，大胆使用，即能克敌制胜，转危为安。
图书名称：扶阳存津 擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集
图书作者：吴生元 主编
出版公司：中国中医药出版社
出版时间：2015年01月