消化系统第十一章腹部损伤讲义
第一节腹部闭合性损伤大纲（1）临床表现（2）辅助检查（3）诊断要点（4）急症手术探查的指征（5）非手术治疗（一）临床表现主要表现具体表现1.腹壁损伤较轻疼痛，腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大2.实质性脏器破裂内出血①面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。②腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。③肝内外胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛3.空腔脏器破裂腹膜刺激征伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现
（二）辅助检查（1）B超：最常选用。（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率高（90%以上）。在床旁进行，不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者A.诊断性腹腔穿刺术：观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。B.腹腔灌洗术：对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物；②镜下红细胞＞100×109/L或白细胞＞0.5×109/L；③淀粉酶＞100 Somogyi单位；④发现细菌。（3）影像学检查：①胸腹部X线：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液。②选择性动脉造影。③CT。（三）诊断要点——具有下列情况之一【好理解，不用背】：①早期出现休克征象（尤其出血性休克）；②持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状；③有明显腹膜刺激征；④有气腹表现；⑤腹部：移动性浊音；⑥便血、呕血或尿血；⑦直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血。（四）非手术治疗1.非手术治疗的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。2.观察项目和要求——重要!（1）观察项目：间隔时间/次注意点脉率、呼吸和血压15～30分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规30～60分钟①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；②白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术——必要时可重复进行（2）要求：①不随便搬动伤者；②不注射止痛剂；③禁饮食。观察期间三不“不吃不动不止痛！”（五）治疗、急症手术探查的指征、顺序1.治疗——原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。①先出血性损伤，后穿破性损伤；②对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。（2）重要措施：防治休克。严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。2.急症手术探查指征【7+2=9条，好理解，不用背】（1）～（7）条，同剖腹探查指征。（8）膈下有游离气体表现者。（9）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。3.急症手术探查的顺序（1）参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。（2）根据切开腹膜时所见决定：A.有气体逸出——提示胃肠道破裂；B.食物残渣——先探查上消化道；C.粪便——先探查下消化道；D.胆汁——先探查肝外胆道及十二指肠。如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；3）盆腔脏器；4）胃后壁和胰腺；5）切开后腹膜，探查十二指肠二、三、四段。
开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：①穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。第二节常见腹部内脏损伤大纲要求（1）脾、肝、胰（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗1.脾破裂——最常见，占40%～50%。
（1）临床特点：①中央型破裂（破在脾实质深部）②被膜下破裂（破在脾实质周边部）被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象③真性破裂（破损累及被膜）●85%；●破裂部位：脾上极及膈面；●出血量大，可迅速出现休克；●如脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。
（2）治疗：原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗。②发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术。③彻底查明伤情后明确可能保留脾者——生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎、部分脾切除——不轻易全切。④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。【补充】OPSI（脾切除后凶险性感染）：脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要。⑤野战条件下，或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除。⑥延迟性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血肿，和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂；发生在伤后两周，也可迟至数月以后；——脾切除。
2.肝破裂——15%～20%，右肝多见。（1）临床特点：①中央型破裂（破在肝实质深部）②被膜下破裂（破在肝实质周边部）被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象③真性破裂（破损累及被膜）肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。
与脾破裂不完全相同：①肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。②肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。③中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿（2）治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员——严密观察下，非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。手术基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。①暂时控制出血，尽快查明伤情——【注意细节！】凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血；同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。A.常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；B.肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；C.若需控制更长时间，应分次进行。
②肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘比较整齐。③肝动脉结扎术：A.结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。B.结扎肝固有动脉——危险，慎用。C.结扎肝总动脉——最安全，但止血效果有时不满意。
④肝切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术。⑤纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已，不采用（有继发感染，或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）。⑥累及肝静脉主干，或肝后段下腔静脉破裂：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效，则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。
3.胰腺损伤——1%～2%。因其位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。
（1）临床特点：A.上腹部明显压痛、肌紧张。B.膈肌受刺激——肩部疼痛。C.外渗的胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。D.如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。内出血——量不大；腹膜炎——无特异性。术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
【补充】了解——十二指肠憩室化手术胃窦部切除、胃空肠吻合——食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合。适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂。胰腺损伤情况手术方式
【术后并发症：胰瘘】术后均应留置引流物，胶管引流应维持10天以上。多可在4～6周内自愈，很少需要再次手术。生长抑素——预防和治疗外伤性胰瘘。最终总结——生长抑素①胃大部切除术后——倾倒综合征②门静脉高压止血③下消化道出血④重症胰腺炎抑制胰液分泌⑤胰腺损伤——胰瘘（二）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗1.小肠破裂（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞，也可能无弥漫性腹膜炎的表现。少数有气腹。
（2）治疗：立即手术。简单修补为主。部分——小肠切除吻合术，适用于：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠管严重挫伤、血运障碍者；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。2.结肠破裂（1）临床特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重——为什么？答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。一部分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。
（2）治疗——比小肠麻烦！①大部分：先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口；②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠）：行一期修补或一期切除吻合；③比较严重：一期修复后，加做近端结肠造口术。
3.直肠损伤——解剖学上的独特，决定了其临表的独特。
直肠损伤特点治疗腹膜反折之上与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口腹膜反折之下不表现为腹膜炎，而引起较严重的直肠周围感染充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合1.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是A.肝脏B.脾脏C.胰腺D.肾脏E.肾上腺『参考答案』B『答案解析』腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是脾脏。发生率40%～50%。2.患者男性，35岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查：神志清，体温37℃，血压80/60mmHg，脉率120次/分。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是A.大剂量抗菌药物治疗B.输血、输液C.密切观察D.纠正休克的同时，立即剖腹探查E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变 『参考答案』D『答案解析』脾破裂，伴休克。边纠正休克边手术。3.腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为A.X线片B.CT检查C.白细胞计数D.B超检查E.腹腔穿刺『参考答案』E『答案解析』腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为腹腔穿刺和灌洗术。4.有关肝外伤的手术处理原则不正确的是A.清除坏死肝组织B.确切止血C.阻止胆汁外溢D.充分引流E.处理肝损伤后就结束手术『参考答案』E『答案解析』肝外伤的处理肝损伤后还需要引流等处理。5.男性，30岁，腹部刀伤2小时。剖腹探查发现肝部分破裂，胃、肠破裂，横结肠破裂，膀胱破裂，首先应行A.小肠破裂修补术B.胃破裂修补术C.横结肠修补术D.膀胱破裂修补术E.肝破裂修补术『参考答案』E『答案解析』腹部脏器损伤先处理实质器官再处理空腔脏器。6.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是A.全身感染症状B.腹膜刺激征C.胃肠道症状D.气腹征E.肠麻痹『参考答案』B『答案解析』腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是腹膜炎，所以选B。7.男，32岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg，脉率120次/分。血红蛋白80g/L。X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高。首先考虑的诊断是A.肝破裂B.胃破裂C.脾破裂D.胰腺断裂E.横结肠破裂『参考答案』A『答案解析』右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高，提示为肝破裂。8.男性，35岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。有移动性浊音，肠鸣音消失，该患者目前应进行的处理措施不正确的是A.诊断性腹腔穿刺B.抗感染治疗C.补充血容量，抗休克治疗D.给予止痛和镇静剂E.密切监测基本生命体征『参考答案』D『答案解析』腹部损伤未确诊之前不能使用止痛剂，以免掩盖病情。回忆——那些我们曾经复习过的重点
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