呼气末正压（PEEP）
呼气末正压（PEEP）是在呼吸循环结束时（呼气末）将保留在呼吸道中的正压，大于机械通气患者的大气压。用于无创通气的类似术语是指接受双水平气道正压通气（BPAP）的患者的最终气道正压通气（EPAP）。
持续气道正压通气疗法（CPAP）尽管不是一个可互换的术语，但它通过提供恒定的压力来工作，在呼气时，该压力与PEEP相同。PEEP可以是在呼吸机中设置的治疗参数（外部PEEP），也可以是机械通气并伴有空气流速受限（内源性PEEP）的并发症。
功能
外源性PEEP可用于增加氧合。根据亨利定律，气体在液体中的溶解度与溶液表面上方的气体压力成正比。这适用于机械或无创通气，因为增加PEEP会增加系统中的压力。反过来，这增加了氧气的溶解度及其穿过肺毛细血管膜并增加血液中氧气含量的能力。
外源性PEEP也可用于改善通气灌注（VQ）失调。在气道内施加正压可以使气道张开，否则可能会使气道塌陷，减少肺不张，改善肺泡通气，进而减少VQ失调。
因此，外源性PEEP的应用将直接影响氧合作用，并间接影响通气。通过开放气道，肺泡表面会增加，从而形成更多的气体交换区域并在一定程度上改善了通气。尽管如此，外部PEEP绝不能仅用于增加通气。如果患者需要通过改善通气来清除二氧化碳，则应通过BPAP或有创通气为通气提供一定程度的压力支持。
外源性PEEP还可以显著减少呼吸功。这对于低顺应性的僵硬肺尤为重要。在依从性低的插管患者中，呼吸功可能占他们总能量消耗的重要部分（高达30％）。这会增加CO2和乳酸的产生，而这两者可能都是问题。通过减少呼吸功，二氧化碳和乳酸的产生减少，减少了对高分钟通气的需求（纠正高碳酸血症和酸中毒），从而减少了呼吸驱动力，并进一步减少了患者在正效应回路中所需的呼吸功。
关注的问题
外在PEEP的使用也会引起一些并发症。正常的呼吸生理学起着负压系统的作用。当吸气过程中隔膜向下推时，会在胸膜腔中产生负压，从而在气道中产生负压，从而将空气吸入肺部。相同的胸腔内负压会降低右心房（RA）压力，并对IVC产生吮吸作用，从而增加静脉回流。外在PEEP的应用改变了这种生理。呼吸机或BPAP产生的正压会传输到上呼吸道，最后传输到肺泡，然后再传输到肺泡腔和胸腔，产生正压（或至少降低负压）。这会增加RA压力并降低静脉回流，从而导致前负荷降低。这对降低心输出量具有双重作用：RV中更少的血液意味着更少的血液到达LV，更少的血液可以被抽出，从而降低心输出量，同时，前负荷的降低意味着心脏的工作效率较低。如果没有通过增加全身血管阻力（SVR）引起的代偿性反应，则frank-startling曲线会产生较差的效果，并进一步降低心输出量，并导致平均动脉压（MAP）下降。要牢记这一点非常重要，尤其是对于那些可能无法提高SVR的患者，例如患有分布性休克的患者（例如脓毒症，神经源性或过敏性患者）。如果没有通过增加全身血管阻力（SVR）引起的代偿性反应，则会产生无效的工作并进一步降低心输出量，并导致平均动脉压（MAP）下降。
当用于心源性肺水肿患者时，这种对RA压力和静脉回流（VR）的作用可能是有益的。对于容量超负荷的患者，VR降低将具有双重有益效果：LV可能过度扩张，也可能在frank-startling曲线的最佳点以下工作。降低VR会再次降低前负荷，但是在这种特殊情况下，有人提出降低前负荷将使LV处于更有效的工作量，可能会增加心输出量并改善肺水肿，尽管从未有研究表明较高的PEEP直接改善LV功能。同时，VR降低意味着RV泵送的血液减少，产生的肺水肿减少。
需要特别考虑的另一种特殊情况是，中风或蛛网膜下腔出血后必须维持脑灌注压（CCP）的患者必须接受外源性PEEP对CO和MAP的影响。在这种情况下，尽管PEEP不会直接影响CCP，而脑自动调节通常可以补偿MAP的变化，但在脑血管自动调节受到干扰的情况下，必须特别注意，因为MAP下降会直接影响CCP，而引起不良影响。
外源性PEEP其他不利影响包括其产生气压伤的能力，尤其是通过增加平台压力在非顺应性肺中产生气压伤的能力，以及对右心导管患者血液动力学测量的干扰。
临床意义
临床上使用外部PEEP需要理解所有讨论的原理，并且将取决于许多因素，包括患者接受的通气类型（鼻间歇性正压通气与有创机械通气）和通气模式（辅助控制，同步间歇性强制性通气，呼吸道压力释放通气）。所有这些不同的设置都有一种方法可以设置外部PEEP或等效的正压测量值，每种情况下它们的特定设置都超出了本文的讨论范围。尽管如此，仍有一些基本原则适用于PEEP的所有通气方式：从低开始，并在可以忍受的情况下增加，并调至患者舒适度和所需的氧合作用。不断检查平台压力以防止气压伤。作为一般经验法则，应将平台压保持在30 cm H2O以下。
在上调或下调PEEP时遵循合适的MAP。
对接受外源性PEEP的心源性肺水肿患者拔管时，应考虑其对VR的影响，因为去除PEEP可能会引起新的肺水肿并重新插管。
在管理患有急性呼吸窘迫综合征的患者时，ARDSnet协议为如何滴定外部PEEP和FiO2％提供了明确的指导。
内源性PEEP或固有PEEP
固有或内源性PEEP是机械通气患者的并发症。通常，被动呼气将使肺中的空气完全排空，直到肺压力与大气压相等为止，但在某些情况下，肺可能未完全放气，在呼气结束时残留在肺内的空气会产生正压，留在肺里。该压力称为自动或固有PEEP。当此过程在每个呼吸周期中反复发生时，每次呼吸的空气滞留量都会增加，因此，胸腔内压力在病理上会增加，从而压缩RA并降低VR从而引起低血压，并增加平台压力（肺泡内压力）并导致气压伤。空气滞留的增加也将使患者更难将新空气引入，增加呼吸作用，
导致内源性PEEP的因素
气道发炎和粘液堵塞会产生动态气流阻塞，因为强行呼气会增加气道周围的压力，从而导致堵塞或发炎区域周围闭合，并在依赖于该气道的肺泡中捕获空气。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的高肺顺应性也具有类似的作用，因为气道缺乏脚手架，无法在强制呼气期间保持开放状态，从而导致动态气道塌陷和空气滞留。
高潮气量通气，潮气量可能太高而无法在设定的时间内呼出，因此在下一次呼吸之前，空气会被阻滞。
呼吸频率高，呼气时间短。
缓慢的吸气流量会产生更高的吸气时间与呼气时间之比（吸入过程中花费的时间过多，无法为完全呼气留出足够的时间）。
两种内源性PEEP
在患者呼气过程中肺泡塌陷导致空气滞留的COPD患者中，具有固有呼气流动阻塞的动态过度充气是内源性PEEP的最常见原因。已经规定，低水平的外在性PEEP可以通过将气道夹板打开来帮助降低这些患者的内源性PEEP，从而使肺泡中的空气更容易释放。气道炎症和粘液堵塞也以类似的方式引起动态过度充气，尽管尚未证明在这些患者中使用外源性PEEP会像在COPD中那样有益。
当没有足够的时间让患者呼气时（例如，高呼吸频率，低吸气流量或高潮气量），如果没有足够的时间让空气离开肺部，则发生动态过度充气而没有气流阻塞。下一个呼吸周期导致空气滞留。在这种情况下，外部PEEP的使用会有害，因为它会产生反压，阻止空气自由流出肺部。
什么时候怀疑内源性PEEP
下一个呼吸周期开始时，呼气仍在进行。通过查看呼吸机显示屏中的容积曲线可以很容易地检查到这一点。如果该曲线未能恢复为零，则表明空气受限。
呼吸机上的平台压力增加。
如患者在呼气过程中使用辅助呼吸所看到的那样，由患者主动呼气。
血压下降。
呼气时间长。
呼吸窘迫。
尽管对于发生呼吸窘迫的插管患者而言，差异很大，但是存在体积曲线，该曲线在下一次呼吸之前并未恢复为零非常强烈地提示了内源性PEEP。
治疗内源性PEEP
重要的是最小化或防止机械通气人群中内源性PEEP的发展，因为其后果可能很可怕。
在患者处于呼吸窘迫和休克的最极端情况下，将患者与呼吸机断开连接并留出足够的时间进行呼气，然后再手动给患者呼吸是一种救生方法。
可以采取几种措施来减少数量并防止内源性PEEP发展。
确保有足够的呼气时间，使肺中的所有空气都能排出，这是预防内源性PEEP的最重要原则。这可以通过多种方法来实现：
降低呼吸频率将增加两次呼吸之间的时间，并使吸气与呼气（I：E）的比例降低至1：3至1：5。
将吸气速率提高到60至100 L/ min将确保吸气过程中空气的快速输送，从而有更多的呼气时间。
利用方波进行通气。这对患者来说不舒服，但是会加快吸气过程。
减少潮气量。当有更少的空气被吸入肺部时，需要排出的空气就更少了，完成完全呼气所需的时间也更少了。
通过减少二氧化碳和乳酸的产生来减少呼吸需求（减少呼吸，控制发烧和疼痛，确保足够的镇静作用，控制焦虑症，治疗脓毒症）
如果也有血流阻塞，请通过使用支气管扩张剂和抽吸粘液塞治疗支气管收缩来将其最小化。必要时用类固醇治疗气道炎症。
外在性PEEP的使用非常棘手，尽管可能有益，但必须以良好的临床意义为指导。在动态血流阻塞的情况下，尤其是在肺泡塌陷的COPD中（注意：这不包括气道发炎但不一定是气道塌陷的哮喘）。应用外在性PEEP会使气道张开，从而允许通过这种方式可以从肺泡囊中冲洗出空气，并减少内源性PEEP。在适当的环境下，外部PEEP也会减少呼吸功。但是，当在错误的环境中使用时（例如在没有动态气流阻塞的患者中），外源性PEEP的应用会产生负性压力，从而阻止空气从肺中流出，从而使空气滞留更加严重。同样重要的是要了解外源性PEEP最初会增加内源性PEEP，从而增加胸腔内压力。使用时，建议将外部PEEP保持在内源性PEEP的75％至85％以下。再次，使用外源性PEEP来治疗内源性PEEP必须出于强烈的临床意识，因为并非所有患者都会从中受益，而其他患者也会受到伤害。评估外部PEEP在内源性PEEP中的效果的一种实用方法是应用少量的外部PEEP并检查肺部的静压。如果静态压力没有增加，则应用外源性PEEP可能会使患者受益，但是如果压力增加，则该放弃这种策略了。建议将外部PEEP保持在内源性PEEP的75％至85％以下。
---StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.2020 Mar 27重症沙龙.