踝关节不稳的分类、诊断与鉴别 | 名家专辑
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由南京医科大学附属南（南京市第一医院）的桂鉴超教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
今天，为大家带来「踝关节不稳的分类、诊断与鉴别」。
本文将从踝关节不稳的分类与分级、踝关节不稳的诊断和鉴别诊断几个方面进行阐述。
踝关节不稳的分类
通常将踝关节不稳分为功能性踝关节不稳、机械性踝关节不稳。
——功能性踝关节不稳：指踝关节无明显的、力学上的不稳，表现为感觉上失去稳定性，患足的运动幅度仍在正常范围之内，而出现随意运动的控制失常。
——机械性踝关节不稳：指踝关节稳定结构的薄弱及松弛，通常超出正常的运动范围，伴有反复的踝关节损伤。
踝关节不稳的分级
临床上按解剖学可分为三级：
——Ⅰ级：仅距腓前韧带受损，由于外伤致距腓前韧带被拉长，可伴有部分韧带纤维撕裂，但没有关节松弛的表现。
——Ⅱ级：距腓前韧带及跟腓韧带均受损，严重时距腓前韧带完全撕裂，同时伴有跟腓韧带部分撕裂，可有关节松弛的表现。
——Ⅲ级：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带均受损，严重患者可出现距腓前韧带及跟腓韧带完全撕裂，同时合并距腓后韧带及关节囊的撕裂，有明显的关节松弛表现等。
诊断手段包括主观诊断法和客观诊断法两种。
主观诊断法
关于踝关节不稳的主观诊断法，主要采用调查表问卷的形式，给患者提供一些选择性的词汇，患者根据自身的感受进行选择，在患者积极主动的配合下，得出相对准确的结果。
主要的判断方法有以下几种：足踝功能测试、足踝功能障碍指数、足与踝关节评分表及慢性踝关节不稳量表。
客观诊断法
关于踝关节不稳的客观判定法，主要包括踝关节内翻应力试验、前抽屉试验以及相关影像学检查。
——内翻应力试验
内翻应力试验主要用于检测跟腓韧带的损伤程度及完整性。
>>具体操作
患者取坐位，踝跖屈 10°～20°，检测人员一只手握住患者内踝上方以固定小腿远端，另一只手缓慢内翻患者足后部，并触诊距骨外侧。
>>结果判定
若内翻超过对侧 10°，提示踝关节外侧结构受损;
内翻15°，提示为距腓前韧带受损;
内翻 15°～30°，提示为距腓前韧带和跟腓韧带受损;
内翻超过 30°，提示外侧副韧带均受损。
也有学者认为，距骨内翻大于10°或与健侧比较大于3°即为试验阳性。
——前抽屉试验：
前抽屉试验主要用于检测距腓前韧带的损伤程度及完整性。
>>具体操作
患者取坐位或仰卧位，膝关节屈曲，踝跖屈10°。检测人员一只手握住患者内踝上方以固定患者小腿远端，另一只手缓慢向前推患者足跟，使足部距骨由胫骨下方向前移动。
>>结果判定
在 X 线下观察如果距骨向前移位超过3mm，则为阳性。
——影像学检查
影像学检查包括踝关节X线、磁共振成像、超声检测等。
X 线下踝关节内翻应力位片常被许多临床医师用于判断踝关节不稳是否发生，但有学者提出，部分患者有明显的临床表现及外伤史，但应力位X线片却提示正常，说明单独应用X线检查并不能有效地诊断踝关节不稳，需结合相关试验检查才能对踝关节不稳做出及时准确的诊断。
MRI能够更清晰的显示出踝关节软组织结构的损伤情况，具有85.7% 的敏感性及100%的特异性。
也有学者提出，MRI检测结合踝关节镜可作为踝关节外侧不稳诊断的金标准。
前踝撞击外生骨赘（足球踝）
前踝撞击外生骨赘（足球踝）可能引起踝关节背伸受限、前踝疼痛和踝关节本体感觉的减退。最常见于运动员尤其是舞蹈演员中。目前没有确切的证据表明踝关节不稳会导致骨赘增生。影像学资料可鉴别。
距下关节病变
距下关节病变被认为是内翻损伤后引起慢性后足外侧疼痛的原因之一。有10%～25%的踝关节外侧不稳患者发生距下关节不稳，其最常见的病因是距跟骨间韧带断裂。结合查体及影像学可鉴别。
肌腱炎或者肌腱撕裂
腓骨肌腱表面的疼痛提示可能存在肌腱炎或者肌腱撕裂。腓骨肌腱炎和创伤性断裂可由严重的踝关节扭伤引起。肌腱炎患者会出现疼痛、肿胀、腓骨肌腱区皮温增高。跖屈内翻或背伸外翻会诱发疼痛。可存在肌腱增厚。结合查体可鉴别。
距骨骨软骨损伤
距骨骨软骨损伤会出现疼痛，以及行走或主动活动踝关节时的交锁症状。典型的距骨骨软骨损伤发生在距骨后内侧或者前外侧。MRI检查可明确。
参考文献
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