学会四逆散，看病就不难
普普通通的一句话，其中蕴含着深刻的道理，随着临证的增多，愈发觉得这是我们临床治疗疾病的一个有效切入点。
一
方证分析
四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。
四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。
在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。
从原文中分析，仲景就提示了本方可治疗很多疾病。
或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。
从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。
为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。
张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。
二
四逆散临证化裁
老师在临床中运用四逆散可谓炉火纯青，涉猎病种广泛，总结老师临证中应用四逆散的病证、处方如下：
1.肝郁气滞证
腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦。
治疗处方：柴胡疏肝散加减。
2.肝气犯胃证
胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。
治疗处方：柴胡疏肝散合左金丸。
3.肝脾不调证
胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆，腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦。
治疗处方：逍遥散加减或疏调汤。偏于泻者用四逆散加痛泻要方。
疏调汤是国医大师张震的方子，组成为：柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、畅达气机、补益肝肾。以调肝为组方基础，柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷以疏肝之气；白芍、川芎、丹参、甘草以养肝之体，“见肝之病，知先传脾”，以白术、茯苓、甘草健运中州；辅以淫羊藿以益肾，肝肾同源，补肾以益肝。全方组方精妙，调肝气、养肝体以畅达气机。
4.肝郁脾虚证
胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。脉滑或弦滑。
治疗处方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不运，湿浊困中所致诸症。
5.肝郁湿热证
头晕、面目红赤、脾气暴躁、口干舌燥、口苦、头晕、口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。
治疗处方：四逆散合龙胆泻肝汤加减。
6.肝郁肾虚证
急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉。
治疗处方：逍遥散合六味地黄丸。
7.肝郁血瘀证
咳嗽，咳血，咳痰，两胁胀痛，身上瘀斑或肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，脉弦或涩。
治疗处方：逍遥散合桃红四物汤。
8.痰气郁结证
胸部闷塞，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
治疗处方：四逆散合二陈汤。
9.火气郁结证
发热，头面痤疮或红斑，口干，口渴，舌红，脉弦滑数等。
治疗处方：四逆散合升降散。
上文选自《于增瑞临证经验集粹》
四逆散加龙骨牡蛎治疗阳痿
四逆散，就是柴胡、芍药、枳实、甘草这四味药。古人本来是用散的，我们现在拿它做汤剂。汤剂就是把这四味药用9克以上，9克到12克就行，做煎剂，我现在就拿它做煎剂。
这个药应用的机会倒是挺多的，在《伤寒论》里有这么一段，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
它列到“少阴篇”里了，为什么？
这个虚寒的症候，经常有四肢厥逆。可是这个方子呢你们看一看，柴胡、芍药、枳实、甘草，哪个也不是治虚寒的。所以这个厥逆也是热厥，而非寒厥。那么热在胸胁，柴胡它治胸胁呀，所以胸胁这个地方，郁热太甚，影响到这个血液，血液有点受阻，也影响到这个四肢厥逆。所以这个是热厥之类的，当然热厥它不是少阴病，仲景这个书他常是这样，他让你鉴别，形是少阴，实质不是少阴，它应在少阳。
通过临床这类四逆我还没见过，这个四逆散治四逆这个情况不多见，反倒以其他的兼证不少，像治咳嗽呀，治下利呀，这个四逆散治下利。我们讲那个大柴胡汤证，这个大柴胡汤证不可下，而不呕，可以用它，它也用枳实、芍药。心下这个地方发闭塞，那么心下这个地方发闭塞而有柴胡证，主要的就是胸胁满呀，有这个症候不可下，这是里无实，大概都用四逆散，所以这个方应用的机会并不少。但是一般单独用这个方的机会也不太多，也都是合方或者是加味。我们常用的加味还得参考以前的，与这个方子特别常用的加味我来介绍。
四逆散加龙骨牡蛎。这个方子用的挺有意思。就是这一个四逆散呀，龙骨牡蛎各加12克。这个龙骨牡蛎咱们都知道，在《伤寒论》里常治惊狂呀。历来对龙骨牡蛎的认识也不一样。有说这个收敛固精，其实是一个精神不正常。咱们说胸腹这个地方悸动，人发惊、发恐惧，这全是龙骨牡蛎证。所以古人对遗精什么的他都用龙骨牡蛎，他这个都由于神经的关系。
那么我用这个方子，就是四逆散加龙骨牡蛎，不是治遗精，它能治什么呢？这个临床上也很常见，说个痿证，就是阳痿，这挺好使，你们可以试验。
它这个四逆散呀，主要作用的是舒畅胸胁，那么与肝就有关系了。拿中医观点，说肝主筋，肝气畅通，如果再加上治神经，这与神经是有关系的，我个人的看法，不一定是对的。加龙骨牡蛎这个我也治些病例，挺好使。这个在前面都没有的。古人说这个龙骨牡蛎治三惊呀，就是害怕那个惊。
尿频尿急四肢冷，黄煌教授智用四逆散
四逆散不是四逆汤，药物组成是柴胡，枳实，芍药，甘草。四逆散专治四肢冷，四肢冰冷不一定是阳虚，现在很多人都有手冷，情绪紧张的时候就更加严重，你不要以为是阳虚，这是阳气郁结，是心理压力在躯体上的反应。老年人手都温暖，因为他们激动不起来，没有激情了。四逆散能够缓解心理压力，让躯体得到放松，所以说这是个释放心理压力的方。
我用的最多的是四逆散加上半夏厚朴汤，用来治疗“肠道应激综合征”，现在这样的患者很多，有些同学考试的途中会上厕所，他并不是想作弊，而是心理压力太大了，还有的人要出门了就会肚子痛，要上厕所，上过之后就好了，这些都是因为紧张引起的。这种情况用葛根芩连汤、四神丸都没有效果，就是用四逆散加半夏厚朴汤，非常简单的方，我称之为“八味解郁汤”，因为四逆散四味药再加上半夏，茯苓，厚朴，苏梗一共八味药，所以叫“八味解郁汤”。
还有一些神经症患者，经常这里、那里不舒服，喉咙里总觉得堵着一个东西，很难受，肚子又胀又痛，做检查又没有什么病变，就可以用四逆散来治疗。
还能治疗小便不出来的症状，这些患者上小便的时候震震惊惊的，还要把人全赶走，把自来水笼头打开，听到了流水声小便才会出来，就可以用四逆散治疗。这个方法我是受范仲林的启发，范仲林是四川著名经方家，他有一本书叫《范仲林六经辨证医案选》，里面有一医案，是一个小学教师，他小便次数非常多，一天要二三十次，致使他成天不能睡觉，小便疼痛。我们遇到这种情况经常想到八正散，或者是用清热解毒的方法治疗。但是范老先生用的是四逆散加桔梗，仔细想来很有道理。四逆散是治疗里急后重的，这个里急后重既可表现为后阴，也可以表现为前阴。前阴的里急后重就是小便次数多，却排不顺畅。
后来我就用四逆散治疗那些尿频、尿急而又紧迫不出的患者，很有效。有的时候伴有尿路感染的情况，就加猪苓汤。猪苓汤是治疗淋证第一方，当小便疼痛有出血的时候，猪苓汤最有效，不用加减，每味药各15克，煎出来的味道就像咖啡、牛奶没放糖，阿胶化在里面很好喝。如果是尿路感染、膀胱炎、尿路结石，用四逆散合上猪苓汤也可以用。
如果是老太太的尿失禁，小便又有刺激症状，就用四逆散合上甘姜苓术汤，也就是刚才讲过的“肾着汤”，如果再不行的话，我喜欢加点麻黄，四逆散，甘姜苓术汤再加麻黄治疗老妇的尿失禁也很有效。
四逆散还能用来治疗溃疡性结肠炎。我曾经用四逆散加上桂枝茯苓丸治疗溃疡性结肠炎，对那些痉挛性的疼痛，用四逆散来解痉、放松可以很好的缓解疼痛。
学好四逆散，当名中医也不难。因为有很多疾病都是由于心理压力过大导致的，所以现在四逆散出现的频率很高。我在临床上用得最得手的方子就是四逆散，因为那个时候我们学校和省中医院的疾病研究方向是不同的。他们的医生都是专科研究，像心血管科、消化科等等，我们学校的老师呢，研究的是大内科，大内科的病人大部分是神经官能症。病人治得多了，久而久之，就发现四逆散合半夏最有效，发现四逆散就是治疗神经官能症的良方。
四逆散加减治疗慢性前列腺炎、阳痿、早泄的医案
四逆散虽药物简单，但组方精良，方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，枳壳下气破结为佐，炙甘草益气健脾为使。其中，柴胡与白芍相配，为该方的核心药组，两药一疏一养，一散一敛，助肝用、养肝体，散气结、敛阴血，二者互相依赖，相互促进，互治其短而展其长，最终能理气和血，使气血调和；柴胡与枳壳相配，一升一降，加强舒畅气机之功，并可升清降浊；三者配伍，可大大提升破结、解郁、调血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃气和。综观全方，共奏疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此，该方在临床上运用颇为广泛。应用本方加减治疗男科疾病，疗效较好，现介绍如下。
1、 阳痿
患者蔡某，31岁，阴茎勃起困难1年余，反复外院就诊，阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常，长期服用中西药未癒。2014年3月22日初诊，来诊时：阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软，晨勃较少，伴腰酸，胃纳差。查舌红，苔薄腻，脉弦有力，双尺稍弱。辨为肝气郁滞，兼有肾虚之证，予以疏肝补肾法，方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服；另服还少胶囊5粒，3次/d，补肾兴阳。2014年4月2日复诊，患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前，守方续服7剂，并嘱同房。2014年4月12日再诊，同房数次勃起均坚挺持久，续服7剂巩固治疗。
2、慢性前列腺炎
患者陈某，男，42岁，肛门坠胀疼痛2年余，外院检查确诊为慢性前列腺炎（III型），反复服药不效。2014年6月7日初诊，来诊时于已连续服药1月余，症状加重，伴尿道阵痛，呈抽痛性，龟头部潮红瘙痒，查舌质红，苔薄，脉弦兼滑。辨为肝经郁热之证，予以疏肝清热法，方选四逆散加减，药用：春柴胡12g，枳壳9g，白芍9g，黄芩12g，山栀9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7剂，日1剂，水煎服；2014年6月14日复诊，服药后患者肛门稍坠感，余症消除。舌质淡红，脉左关沉取稍弱，予以前方加当归9g，7剂后症状全部消除。
3、 慢前列腺炎合并早泄案
患者张某，36岁，慢性前列腺炎继发早泄1年余，已于当地反复就诊不效。2014年3月29日初诊，来诊时会阴部胀痛，早泄，每次不足1min（发病前能持续5min以上），尿无力，尿道刺痛，心胸烦，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑有力。前列腺液常规：白细胞5～6/hp，卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热，兼有湿热，予以疏肝清热法，方选四逆散合栀豉汤加减，药用：春柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14剂，1剂/d，水煎服；另服复方石苇咀嚼片，5粒，3次/d，清利湿热。4月26日复诊，服药后症状大减，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄明显缓解，能持续5min左右，查舌质红苔黄腻，脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗，并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。
4、 慢性前列腺炎合并阳痿、早泄案
患徐某，25岁，尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎，已反复用药及物理治疗不效。2014年6月18日初诊，来诊时尿频、尿急，日间排尿10余次，勃起困难，或伴勃起不坚，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，时焦躁，查舌质红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝经郁热证，兼有湿热，热重湿轻，予以疏肝清热为法，兼清湿热方选四逆散加减，药用：柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黄芩10g。7剂，一剂/d，水煎服；另服热淋清颗粒1包，3次/d，冲服，清热利湿。2014年7月2日复诊，服药后患者排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白，脉左弦滑，右弱。守前方加黄连10g，生白术10g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂后勃起正常，性事能持续5min左右。
5、 体会
中医认为，肝司阴器。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上，疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异，往往各种证型相兼出现，且主次不同、虚实互见、寒热错杂，治疗时颇为复杂。同时，疏肝之方剂众多，如何准确选用就显得尤为重要。笔者以为，其关键是辨证精确，尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症，即方证。四逆散为疏肝剂之祖方，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。因此，症状以肝气不畅或阳郁四逆为主，治疗时必须牢牢把握此点。此外，经过大量临床实践后，笔者运用该方时尤其重视舌脉，常见舌质红或边尖红，脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。
最后，情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志。有研究认为，治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用，采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果。因此，我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时，情志调理亦需重视。
《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。
四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。
凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。
2 临床验案
2.1 胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
2.2 淋巴结肿 龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。
二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。
按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。
2.3 乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。
二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g生牡蛎15g。
三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。
按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。
2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。
病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。
按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。
2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。
二诊（1983年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。
按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。
2.6 慢性肠炎 周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。
二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。
按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。
2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。
二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。
按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。
2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。
二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。
按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。
2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。病者形体消瘦、发热不退（T 37.5℃～39℃）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。
二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。
三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。
7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。
按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。
2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。
病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。
二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。
三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。
按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。
2.11 咳嗽 熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。
按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。
2.12 肝硬化 杨某某，男，45岁，教师。1993年4月10日就诊。病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。
二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。
三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。
四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。
五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。
六诊（1995年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。
按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。
3 结语
如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。
附：四逆散运用
四逆散与经方合用
王师临证运用四逆散皆灵活变通，并主张复用经方以成新法，用于治疗复杂病证以提高疗效。王师依法选方，常用四逆散复方甚多，其中调经完带汤(自拟名)，即四逆散与当归芍药散复用，方从疏肝养血、调经止带之法。因妇人以血为本，以气为用，肝藏血，胆气调之，肝郁气血不调则女子易患经、带、胎、产、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，当归芍药散滋阴养血，调经止带，气血调和而诸症得消。王师亦常随症选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、丹参、香附、乌贼骨、浙贝母、玄参、橘络、橘核、橘叶等品，并吞服金铃子散或失笑散治疗妇人崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌等，每获良效。
四逆散乃理气之祖方，凡遇气郁而致突发晕厥、昏仆、胸痹、肝胃气病、癫痫等病，王师每以四逆救急汤(自拟名)急救之。方由四逆散与桂甘龙牡汤复用，以疏肝理气，醒脑安神为法。盖厥阴、少阳同主疏泄，疏泄肝胆以升降气机，疏泄脾胃以纳谷进食，疏泄三焦以通调水道。若肝郁不达，胆郁化火，津液代谢失常，气血逆乱则厥必生焉。如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”故以四逆散复用辛甘复阳之桂甘龙牡汤，用治阴阳气不相顺接、因肝郁致厥者收效颇佳。
肝脾主升，胆胃主降，病理上常相互影响。故王师常以泻心四逆散(自拟名)以治脾气不升、胃失和降，见脘腹痞满、腹痛绵绵、呕恶纳呆、肢软乏力、泻利不爽、舌苔白腻或黄白相兼、脉弦缓，方由四逆散和半夏泻心汤合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏泻心汤辛开苦降，健脾和胃。诸药相伍，可使肝脾升，胆胃降，枢机利，阴阳和，呕利止，痞利消而腹痛必自止。此方适用于肝郁所致的慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎久治不愈等，多获显效。
四逆散与时方合方
王师重视经方，但也不偏废时方，将经方与后世疗效卓著的时方合用，也能发挥意想不到的疗效，常用方如：四逆散合一贯煎、四逆散合三金汤、四逆散合温胆汤等。
四逆散合一贯煎 厥阴之脉上系于肺，木失条达，肺失宣降，则咳喘引胁下痛，王师常以此作为诊治肝郁致咳的要点，以疏肝清肺汤(自拟名)从肝治之，方由四逆散合一贯煎复用，对于咳嗽牵引胁痛、低烧、纳少、舌质淡苔微黄，脉弦细带数等症颇为奏效，临床治疗咳唾胸胁下痛的肺脓疡、干湿性结核性胸膜炎以及肝肾不足的咳喘少痰、喘息性慢性支气管炎合并肺部感染等疾病，只要辨证准确，疗效较佳。
四逆散合三金汤 胆藏精汁，依肝之疏泄而出入，助饮食消化而排泄。王师用疏肝利胆汤(自拟名)以治肝郁而胆汁排泄不畅，不通而痛，痛引胁肋或脘腹，常口苦咽干目眩，甚则寒热交作，呕吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌边红苔腻，脉弦数等症。方禀疏肝利胆、缓急止痛之法，用四逆散疏肝，三金汤清胆，加用泻腑攻实之品，对于因湿热疫毒瘀阻肝胆引起的急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性病毒性肝炎等，随证加减化裁，可获速效。
1。消化道疾病如溃疡，胃炎，腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用，加减方如下：
四逆散合参苓白术散：适用于脾胃虚但寒热不明显者。慢性口腔溃疡亦有效。
四逆散合厚朴人参汤：适用于脾胃虚夹湿腹胀。
四逆散合理中或良附丸：适用于脾胃虚夹寒。
四逆散合香苏饮：适用于脾胃气滞，消化不良。
四逆散合生姜泻心汤：急性胃肠炎神效。
四逆散合外台茯苓饮：适用于胃虚夹饮。
四逆散合麦门冬汤：阴虚胃痛。
四逆散加栀子黄连山查：胃热作痛。
四逆散加藿朴四苓：除湿之剂。
四逆散加丹参因陈：肝病基本方。
四逆散加青皮吴臾当归：肝寒少腹痛。
四逆散合当归芍药散加青皮元胡：腹部手术后肠粘慢性腹痛，妇女痛经亦佳。
四逆散合失笑散：淤血胃痛。有时加百合丹参。（陈修圆的经验）
2。心血管疾病：
四逆散加瓜娄厚朴 丹参之类：治“风心病”“冠心病”心下急满者。《皇汉医学》 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”笔者感过于激烈，现在行医环境不好还是小心为妙。另外血府逐淤汤亦是个好方子我亦常用。笔者最恶现在的这些中医专家教授一见心衰就用“参麦参附”早把辨证论治抛到了脑后了。
3。泌尿系疾病：
四逆散合猪苓汤：“尿感”最常用，“结石”可合’失笑散“疗效可靠。
四逆散合六味地黄汤：曾经治疗一老妇长期病因不明尿血数剂即止。
四逆散合”消累丸“：可治疗前例腺增生，妇女乳腺增生亦可，加青皮桔核之类。但是治疗肾病我没有用过。
4。呼吸系统疾病：
四逆散合半夏厚朴汤：多用于有肝气横逆的慢性咳嗽，但是还是小柴胡用的多，因为小柴胡通长焦，四逆散偏于中下焦。注意根据寒热虚实加减用药。四逆散合贝母瓜娄散：治疗燥咳有效。
5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机，临床应用常见奇效。
6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门，条达气机改善体质，不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾，因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。
“四逆散”因为是用散剂，因此药量不要太大，书中说用“白饮”调服，临床我常加“山药”。“心下气急”是四逆散证的可靠证象，总之四逆散是个好方子，前人已有很多案例，大家可自己找书看看，上述是我的体会，仅供参考。
四逆散
组成：炙甘草、枳实、柴胡、芍药。
方歌：阳郁厥逆四逆散，等分柴芍枳实甘，透邪解郁理肝脾，肝郁脾滞力能堪。
吾师李成光精通中医经典，崇尚脾胃学说和温病学说，擅长从脾胃、温病理论治疗各种疑难杂症，尤以四逆散加减化裁治疗胸胁、脘腹疼痛及妇科痛经、月经不调、失眠等多种疑难病证，良效甚佳。据统计，李老临床处方中四逆散的使用率高达46.30%。现将李老的用药经验介绍如下。
一、用药特点
李老临证用药注重“因时制宜、因地制宜、因人制宜”的三因制宜治法，其中以“因地制宜”为重。李老认为，我国西北地区，地势高而寒冷时间较长，其病寒，生长及常年居住于此之人多腠理致密，故治宜辛温，药量可以稍重；我国东南地区，地势低而气候温热潮湿，其病多湿热，生长及常年居住于此之人多腠理疏松，故治宜苦寒，药量宜轻。
李老临证处方药味偏少，每个方一般由10～12味药组成，最多不超过16味。药量偏小，一般5～15克，部分30克，极少数达60克。不仅疗效甚佳，还经济实惠，深得广大患者的欢迎。
李老临证上喜用枳壳，少用枳实，归其原因主要有二：一者李老所在地海南地处南方，其人腠理多疏松，饮食多清淡，故遣方用药药性偏轻、作用偏缓。二者中医理论认为枳实性沉而立下，枳壳性浮而立上；枳实主入脾肾，破气作用较强，能消积除痞，导滞通便；而枳壳主入脾肺，作用较枳实缓和，以行气宽中除胀为主。
二、异病同治
01
失眠
王某，女，52岁。因“睡眠欠佳2年余”于2012年5月10日初诊。患者于2年余前停经后开始出现失眠心悸，烦躁不安，头晕目眩，精神、食欲不振。曾多次在海口某三甲医院就诊，被诊断为：心脏神经症、围绝经期综合征。平素需服用“安定”“唑吡坦”等药物方能入睡。亦曾找过中医，曾先后服用过“酸枣仁汤”“朱砂安神丸”“甘麦大枣汤”等方剂，效果欠佳。从2010年11月15日起，服用安眠药后仅能入睡1～2小时，严重时可通宵不眠。为此，患者终日抑郁寡欢，四处求医。来就诊时，精神疲倦，面色萎黄，口稍苦，无口干，大便欠爽，不硬，舌边尖红，薄白苔稍干，脉略弦。李老认为此乃肝郁血亏，心神失养所致，宜疏肝理气，养血安神。方用四逆散加减：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，首乌藤15g，合欢皮15g，白术10g，茯苓30g，丹皮10g，栀子10g，鸡血藤10g。共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月18日复诊：患者诉服药后睡眠有所改善，现每晚2片安定及配合中药服用后已能入睡4～5小时，无口苦口干，舌边尖红，薄白苔，脉略弦。于上方去丹皮、栀子，连服10剂。
6月1日复诊：目前已少用安定片，可睡7～8小时，面色较前红润，体重已增加4斤，已无眩晕、心悸等不适，舌脉同前。嘱患者继续服10剂巩固。
按：《血证论·卧寐》曰：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”本案之所以从肝论治，乃女子以肝血为本，年过五旬肝血亏耗益甚，心失所养故有心悸烦躁；加之久病不愈，肝气不舒，气郁化火，故有口苦。火邪上扰则头晕目眩，少寐多梦。方中取四逆散疏肝解郁，透邪外出；首乌藤、合欢皮养心安神；白术、茯苓、鸡血藤健脾养血；丹皮、栀子清解郁热。本方用之气畅热除，肝血充足，自然寐实而安。
02
痛经
黄某，女，24岁。于2012年5月5日就诊，诉有痛经病史8年，每次月经来时乳房、下腹部胀痛明显，伴有口舌生疮，月经色紫黑量少有血块。口干，食欲、睡眠欠佳，舌边尖红，有杨梅点，白苔微黄，脉弦略数。李老辨证为肝经郁热，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，丹皮10g，栀子10g，鸡血藤10g，茯苓30g，白术10g，生地黄15g，白花蛇舌草30g，丹参15g，淡豆豉10g，合欢皮15g，首乌藤15g。嘱患者于经前1周服7剂，每日1剂，水煎分2次服。
6月25日复诊：患者诉本月月经来时乳房、下腹部胀痛已不明显，口舌生疮减少，睡眠、食欲改善，舌边尖红，白苔微黄，脉弦略数。上方去淡豆豉、合欢皮、首乌藤，于经前1周服10剂。
7月24日复诊：诉本次月经来时乳房、下腹部无疼痛感觉，无口舌生疮，睡眠、食欲可，舌脉同前。嘱患者再服用2个疗程巩固。
按：妇女以血为本，血赖气行，气血调和则经水通畅，冲任充盈。若肝气不舒，气血失调，气滞血瘀，月经不通则痛。乳房、下腹部属肝经，本例患者月经来时乳房、下腹部胀痛明显，伴有口舌生疮，月经色紫黑量少有血块。此乃肝经气滞血瘀，郁而化热为患。《张氏医通》曰：“大抵妇人受气则气乱，经期亦乱，故调经以理气为先。”故以四逆散疏肝理气，丹皮、栀子清泻郁热，白术、茯苓、鸡血藤健脾养血，淡豆豉宣郁除烦，生地黄、丹参清热凉血，白花蛇舌草解毒散结，首乌藤、合欢皮养心安神。郁热、瘀血去除，使气机通畅，通则不痛。
03
胃脘痛
黄某，女，40岁。于2012年5月2日就诊，诉剑突下胀痛近1周，伴有嗳气，饥时无空虚感，食欲一般；曾行胃镜检查提示有慢性胃炎，Hp（+），服西药“奥美拉唑”“猴头菌提取物颗粒”治疗，症状改善不明显；舌略红，白苔，脉弦。辨证为肝胃不和，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，黄连5g，蒲公英15g，佛手10g，木香5g，白术10g，薏苡仁15g，半夏5g。共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月7日复诊：诉剑突下已无明显胀痛，稍有嗳气、泛酸，舌脉同前。于上方加海螵蛸15g，共5剂。
5月12日复诊：剑突下无胀痛不适，无嗳气、泛酸，舌脉同前。嘱患者继续服5剂以巩固疗效，并嘱忌辛辣、生冷、油腻之品。
按：《景岳全书·心腹痛论治》曰：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝，所以致痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为先。”本例患者肝气不舒，邪热内陷，肝胆郁热，故有口苦；横逆犯胃，故有疼痛、嗳气、泛酸。方中以四逆散疏理肝气，黄连、蒲公英清解肝经之郁热，佛手、木香助四逆散以行疏肝之气，白术、薏苡仁以健脾护胃，半夏、海螵蛸降逆制酸。肝气舒则胃气顺。
李老认为，胃脘痛的病位在胃，但胃与脾相表里，而肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，故而此病与肝脾有密切的关系。故以四逆散为基础方，口苦加黄连5g，蒲公英15g；伴恶心、嗳气者加半夏5g；伴泛酸、易饥等胃酸过多征者，加海螵蛸15g；伴纳差者，可加神曲10g，麦芽15g；伴腹胀重者，可加砂仁5g(后下)，白蔻仁5g。
04
腹痛
李某，女，49岁。于2012年5月3日就诊，诉服用妇科消炎药后出现左上腹胀痛不适，嗳气频繁，饥时明显，食欲、睡眠一般，大便稍溏，舌淡红，白苔，脉弦细。既往有“胃溃疡”病史。辨证为肝郁脾虚，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，海螵蛸15g，半夏10g，木香5g，蒲公英15g。共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月8日复诊：左上腹疼痛减轻，嗳气减少，大便成形，舌脉同前。守上方继续服5剂。
5月13日复诊：腹痛、嗳气症状全部消失，大便成形，食量较前增加，舌脉同前。嘱患者忌辛辣、生冷、油腻之品以防复发。
按：古人云“痛责之于肝，泄责之于脾”。肝气郁滞，气机升降失调，故而出现脘腹胀痛；肝木克脾土，脾气亏虚则有大便溏泄，饥时腹痛明显。故予四逆散疏理肝气，四君子汤健脾除湿扶土抑木，半夏、海螵蛸降逆制酸，蒲公英清解肝经之郁热，木香助四逆散以加强行气之功。肝气舒、脾土健则诸病皆除。
李老治疗腹痛善以四逆散为基础方，脾虚加四君子汤；伴疼痛较重者，可加延胡索10g，川楝子10g；夹湿邪者，可加茯苓15g，薏苡仁15g，砂仁5g(后下)，白蔻仁5g；伴矢气、肠鸣者，加防风；伴大便带黏液者，加苦参；伴肛门热者，加地榆10g，蒲公英15g