肾脏病患者做增强 MRI，应用钆造影剂十问十答
钆造影剂（GBCM）于 1988 年开始作为增强 MRI 图像的一种手段，被广泛使用。据统计，自 1988 年以来，全世界已经注射了 5 亿多剂量 GBCM，约三分之一用于 MRI 检查 [1,2]。
尽管对于许多适应症，GBCM 增强 MRI 检查优于非增强检查，但对于肾功能受损的患者，由于担心不良事件，包括肾源性系统性纤维化（NSF）和肾毒性，GBCM 的使用可能会被延迟或被拒绝。
随着研究的深入和经验的积累，在肾脏疾病患者中使用 GBCM 的建议已经发生演变。在临床实践中，执行 GBCM 的决定可能不是基于一个单一因素的考虑（例如，与肾功能损害特别相关的不良事件的风险） ，而是受到许多因素的影响（例如，准确诊断的可能性和必要性，替代诊断方法，延迟或误诊的风险，并发症，对肾功能恢复的期望，以及过敏反应的风险）。
2020 年美国放射学会（ACR）和国家肾脏基金会 （NKF）发布联合声明 [3]，旨在改进和规范肾功能受损且有适应症的患者静脉 GBCM 的应用，具体如下：
1. 所有 GBCM 的 NSF 风险是否相同？
ACR 根据 GBCM 与 NSF 的风险关联将 GBCM 分为三组，如下表：
注：I 组：GBCM 与 NSF 病例数量相关最多；II 组：GBCM 与少数未经证实的 NSF 病例相关；III 组：GBCM 关于 NSF 风险的数据仍然有限，但很少有未经证实的 NSF 病例报告。
未经证实的 NSF 是指在 NSF 发生前，只有一种特定的 GBCM 以单剂量或多剂量给药 [3]；已证实 NSF 是指在 NSF 发生之前，超过一种特定 GBCM 被使用，或者不能明确只有一种特定 GBCM 被使用 [3]。
GBCM 组间 NSF 风险的差异可能是由线性和环状 GBCM 的不同动力学不稳定性以及 GBCM 之间的药理学特性差异（即肝胆排泄程度和/或蛋白质结合程度）解释的 [4]。
其他因素的综合作用，包括市场份额、GBCM 使用年限、不同剂量、患者群体差异、报告偏倚和已证实的 NSF 事件，可能是导致表观风险差异的原因。为了解决市场份额偏差作为明显风险差异的潜在解释的可能性，一个假设的平衡市场份额分析与一个经活检证实的 NSF 系统综述一起进行 [5]。分析结果表明，与 II 组相比，I 组 GBCM 的 NSF 增加率约为 II 组的 190 倍 [5]。
2. NSF 与 GBCM 剂量之间是否存在相关性？
研究报道，在对 182 例 NSF 患者的回顾中，只有 19 例（10%）患者接受了标准剂量（0.1 mmol/kg）的 GBCM，而 163 例（90%）接受了超过标准剂量的 GBCM[6]。
在一项回顾性队列研究中，74 124 例接受标准剂量（约 0.1 mmol/kg）GBCM 的患者中有 0 例（0%）出现 NSF，8997 例接受更高剂量（20-60 ml，约 0.2-0.4 mmol /Kg）的患者中有 15 例（0.17%）出现 NSF（P＜0.001）[7]，所有确诊的 NSF 均发生在使用 I 组 GBCM 后。
在一项对 849 名维持性透析的患者进行的研究中，与单次暴露或不暴露相比，多次暴露 I 组 GBCM 增加发生 NSF 的风险（OR，多次暴露 44.5，单次暴露 6.7；0.0 表示无风险）[8]。这些数据表明使用大剂量 I 组 GBCM 后 NSF 的风险增加。
尽管静脉注射 FDA 批准剂量的 II 组和可能的 III 组 GBCM 后发生 NSF 的风险极低，但与大剂量使用 GBCM 或动脉内给药方式相关的风险尚未评估。因此，这些应用的风险收益比不确定。一般来说，应使用最低诊断剂量的 GBCM，无论是说明书范围内还是范围外。
3. 是否应该在 GBCM 给药前进行肾脏疾病筛查来识别有 NSF 风险的患者？
2010 年，美国 FDA 对所有 GBCM 发出黑框警告，建议在 GBCM 给药前进行肾功能筛查，以识别 AKI 或 CKD 4 或 5 期 患者 [9]。
然而，现在很明显，NSF 的风险因 GBCM 而异，并且对于 II 组 GBCM，即使在高危患者中也极低 [5,9]。
基于这些更新的数据，ACR、欧洲泌尿生殖放射学会和加拿大放射学会发布了放宽高危患者 II 组 GBCM 给药的建议 [10-12]。
与 FDA 相反，这些组织不认为 II 组 GBCM 是高危患者的禁忌症，并考虑在使用 II 组 GBCM 之前进行肾功能筛查是可选的。然而，与 ACR 和加拿大放射学会不同，欧洲泌尿生殖放射学会建议对 eGFR ＜30 mL/min 的患者使用 II 组 GBCM 时要「谨慎」[11]。
虽然没有与 III GBCM 相关的未经证实的 NSF 病例，但可用的数据很少，因为使用率远远低于 I 组 和 II 组 GBCM。因此，当使用 III 组 GBCM 时，仍建议进行肾脏疾病筛查。
4. 如果需要进行肾功能筛查，应如何进行肾脏疾病筛查，以及应使用哪些患者危险因素来触发肾功能评估？
GBCM 给药前的肾脏疾病筛查分两步进行。首先，如果需要肾功能筛查，则评估临床危险因素，以预测是否存在 AKI 或处于 CKD 4 或 5 期。其次，如果存在一个或多个临床危险因素，则获得 eGFR 测量值。
如果患者有活动性 AKI 或正在接受透析，则不需要进行肾功能筛查，因为 eGFR 的测定在这些环境下不可靠，而且这些患者已经处于 NSF 的高风险中。有关肾功能筛查的详细信息，包括方法和危险因素，见先前出版的 ACR-NKF 关于静脉注射碘化造影剂的共识文件 [13]。
5. 在使用 GBCM 之前，放射科应使用什么样的 eGFR 阈值（如果有的话）来触发与转诊提供者的直接沟通，以及是否应根据其他风险因素进行调整？
根据个人实践模式，II 组 GBCM 可用于无肾功能筛查和无需与转诊提供者沟通的高危患者。如果计划接受 III 组 GBCM 的患者被确定为 NSF 的高风险患者（即 AKI 或 eGFR＜30 mL/min），这应促使积极评估与 GBCM 增强成像相关的风险和益处，考虑其他诊断策略，以及放射科医生和转诊医生之间的沟通。
尽管在使用 II 组或 III 组 GBCM 前不需要书面知情同意书，但已知 AKI 或已知 CKD 4 或 5 期的患者应被告知与使用 GBCM 相关的 NSF 潜在风险，并说明使用 GBCM 的原因，以及是否有可行的替代诊断策略。
6. 对于肾病患者，是否有可以降低 NSF 风险的预防措施？
已知没有预防措施可以降低高危患者患 NSF 的风险。风险缓解策略包括在 GBCM 给药之前等待肾功能恢复和使用 II 组 GBCM。
7. 接受 GBCM 的肾病患者是否应该开始或加速透析？
尽管血液透析可有效清除体内 GBCM[14-16]，但 NSF 风险的降低只是理论上的，尚未在随机对照试验中得到证实。在清除 GBCM 方面，血液透析比腹膜透析更有效 [16]。
在可能的情况下，对于已经接受透析的患者，GBCM 的最佳给药时间应在定期安排的血液透析之前进行。如果不可行，透析应在定期安排的日期和时间进行。没有任何形式的透析被认为是 NSF 的预防性透析 [16]。
尽管透析可以提高 GBCM 的清除率，但由于存在导管置入和感染的风险，AKI 和 CKD 患者肾功能恶化的可能性，以及 II 组和 III 组 GBCM 的 NSF 风险非常低，透析不应该根据 II 组或 III 组 GBCM 的给药而启动或更改。具体而言，不需要每日透析或每日多次透析。
8. 当采用说明书范围内给药剂量时，GBCM 是否应被视为具有肾毒性？
尽管 GBCM 通俗地被认为是无肾毒性的，但数据表明，在足够高的剂量下，GBCM 可能对人类和动物具有肾毒性 [17-20]。在美国所有 GBCM 的处方信息中，AKI 被列为不良反应。
然而，先前关于人类肾毒性的报道可能与 GBCM 的超说明书剂量有关 [19,21]，这在目前的临床治疗中不再适用。目前还没有对照良好的临床研究表明，在说明书允许范围内剂量的 GBCM 存在临床上重要的肾毒性风险 [22,23]。由于静脉注射 GBCM 的说明书范围内剂量与 AKI 的临床相关风险无关，因此对于将接受 II 组或 III 组 GBCM 说明书范围内剂量的患者，不需要进行预防。
9. 接受肾毒性药物、化疗或增强 CT 的患者是否应改变上述任何建议？
一般来说，在接受肾毒性药物、化疗或增强 CT 的患者中，上述建议不应改变。肾毒性药物不需要在 II 组或 III 组 GBCM 的标示剂量前停用。增强 MRI 可在增强 CT 前后立即进行（反之亦然），无需额外的安全考虑。
由于 GBCM 的弱 X 线衰减特性，残留在组织间质、尿道或血管内 GBCM 可能轻度改变 CT 上正常和病理结构的外观。然而，对于几乎所有的临床指征，体内残留 GBCM 不会影响 CT 的诊断价值。
10. 连续性 GBCM 的使用应该间隔多长时间？
与接受单一标准剂量（0.1 mmol/kg）的 II 组或 III 组 GBCM 的患者风险相似，eGFR≥30 mL/min 的 II 组或 III 组 GBCM 的多个密集标准剂量的患者发生 NSF 的风险可能非常小。
对于 eGFR＜30 ml/min 的患者，尚未评估多个密集剂量的风险。如果有需要密集剂量的紧急适应症，检查不应因担心 NSF 而延迟。如果延迟随后的检查在医学上是不合理的，允许超过 24 小时的时间或同时进行的透析治疗可以使 GBCM 得到更大的清除。
综上所述，美国 ACR 和 NKF 联合发布的共识声明，为规范肾脏病患者 GBCM 的应用提供理论依据。
肾脏病患者有接受静脉 GBCM 的适应症，给予标准剂量（0.1 mmol/kg）的 II 组 GBCM 后，发生 NSF 或肾毒性的风险极低。
对于 AKI 或 eGFR＜30 ml/min 的患者，延迟或拒绝 II 组 GBCM 用于临床指征 MRI 的危害可能大于 NSF 的风险，无论透析状态如何。
Ⅱ组 GBCM 的安全界限应考虑到延迟诊断或误诊的潜在危害。II GBCM 给药前的肾功能筛查是可选的。无需根据 II 组或 III 组 GBCM 给药启动或更改既定透析计划。上述建议也适用于接受肾毒性药物、化疗或增强 CT 的患者。
参考资料：
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