白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！
前言：随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查，近些年来，查出了大量的肺结节，其中不乏是早期肺癌的许多病例，导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重，反复各家医院就诊、网络问诊，恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多！而恰恰，医生对肺结节的认识与认知也有一个过程，导致不同接诊医生判断的结论常有差异，是否考虑恶性？是否要马上手术？是否要抗炎治疗？是否要做PET-CT？何时外科干预？消融行不行？若行干预，什么时机为妥？观察等待是否会影响预后？会不会导致转移进展？对这些问题的解答并不一致，以致公众更是无所适从，也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说，不是有指南吗？不是有共识吗？不是有规范吗？是呀！写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议，而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事，许多的观点仍是临床现象观察到的而已，没有更长时间的随访，无法得出能足以改变指南的结论。在前面几篇分享文章中，我们分析了肺磨是不是肺癌、原位腺癌是不是肺癌以及强调纯磨结节可安全随访，实性的微小结节也可安全随访。如果说现在有结节已经需要手术了，那么到底该采取什么手术方式呢？我是基层医院的医生，我们不从高大上科研入手，从临床实际来看待问题。
肺磨手术方式探讨：反对过度段切！
我们先来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐：
文中说“解剖性肺切除仍是标准术式，且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已经经过随访持续存在，无法除外肿瘤，行了肺叶切除也不能说错。而如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。所以目前肺段切除开展的如火如荼，各种段切技术突飞猛进，手术做的极其漂亮！但我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？我的理解与知识面不够高大上，但我想可以用简单的示意图来讲清楚这个道理。当然今天所讨论的内容只针对纯磨玻璃结节，而且基于目前为止没有发现一例纯磨玻璃结节有转移的报道（上海中山医院王群教授有悬赏，发现纯磨有转移的告诉他，可拿上万奖励，所说到目前为止也没有人拿到过）。我们先来看胸片上左右两肺的大致肺叶分布：
再假如右上叶有一结节，是纯磨玻璃，位于可楔形切除的位置：
如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除，需要离断的地方分别如下：
上图示局部楔形切除，绿色实线示大致的切缘
蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处
上图示右上叶切除时拟离断的支气管处
假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看显然是没有区别的。但在我们医院组，均单孔胸腔镜下手术时，目前楔形切除手术大致5-10分钟、肺段切除1.5-2.0小时左右、肺叶切除1-1.5小时左右，如果显露不好或淋巴结比较难分可能会有所增加，若解剖发育非常好，可能会更短时间。手术费用则楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选，而且风险楔切几乎没什么大的风险。
假如病灶影像上没有明显转移，实际上已经存在扩散（如果有影像上的转移，肺段根本不是适应证）而医生未知的情况下，则分以下几种：星形示原发灶，椭圆形示气腔内播散转移灶、菱形示转移淋巴结。
1、肿瘤存在隐匿的气腔内播散：如下图
这种情况下，楔形切除时将主病灶切除了，但把转移灶留在了肺内，导致术后较短时间内的复发或出现新的病灶；而若按蓝色实线所示的切除肺段，则可达到完全的病灶切除，但已经存在转移的还是早期吗？还是符合亚肺叶切除的适应证吗？显然是不合适的！
2、肿瘤存在隐匿的肺内淋巴结转移（第12-14组淋巴结）：如下图：
此时如果做段切除虽然能取到段门处的转移淋巴结，从而证实已经存在淋巴结转移，也就是俗话说中期的病人，你取到了又如何？若此处淋巴结阳性，还能结束手术吗？仍得进一步行肺叶切除。那么该段切就是多余的，重复了一些操作，多花了许多时间与器械。
3、肿瘤存在隐匿的肺门淋巴结转移（第10-11组）或者已经有纵隔淋巴结转移：如下图
此时根本不是段切能解决问题的，即使叶切仍需后续的辅助治疗。当然更谈不上选择楔形切除。但我们今天讨论的前提是术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨）。而且纯磨从来没有碰到转移的！
我要表达的意思是：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！但是不是肺段切除就不需要了呢？那也不是！如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。