表现为慢性多发性周围神经病基础上的MELAS样发作的NIID

女性患者，自31岁开始出现缓慢进展的四肢远端肢体无力和感觉异常。33岁时的神经系统检查显示四肢远端肌无力，腱反射消失和四肢深感觉异常，无明显颅神经受累。神经传导速度显示四肢远端感觉运动性多发神经病。尽管临床和电生理特征符合CIDP的诊断标准，但她对免疫治疗无反应。45岁时，她突然出现头痛、恶心，最终意识丧失。神经系统检查显示左侧共轭眼偏斜，颈部僵硬，左侧偏瘫。血乳酸/丙酮酸摩尔比升高(乳酸:2.1 mmol/L，丙酮酸:0.022 mmol/L，摩尔比:91，正常范围<25.8)。 脑MRI DWI(图，A)和T2像(图，B)显示右侧大脑半球异常信号伴强化，与血管分布不一致。ASL显示高灌注(图，C)，右侧大脑动脉扩张(图，D)，MRS显示乳酸峰升高(图，E)。 患者被诊断为MELAS，并给予静脉注射左乙拉西坦、依达拉奉和口服牛磺酸。患者症状逐渐好转，未遗留认知障碍。基于肌肉活检的组织病理学研究和全线粒体基因组测序均未发现线粒体疾病的特异表现。47岁时，随访神经检查发现双侧瞳孔缩小，对光反应迟缓。脑MRI显示急性脑病对应的T2像灰质和白质高信号病灶(图F和G)。47岁时对患者进行了腹部皮肤活检以及再次查看35岁时的腓肠神经标本，在成纤维细胞、汗腺细胞(图，H)、脂肪细胞、神经周细胞、雪旺细胞和小血管中显示嗜酸性核内包涵体和抗泛素和p62免疫反应性核内包涵体，最终确诊为NIID。全外显子组测序结果为阴性，使用20个罕见变异确认了其生物学亲缘关系。核内包含体的存在促使我们进行突变分析，以检测NOTCL2NLC中GGC三核苷酸的扩增.长读基因组测序和cas9富集系统显示NOTCH2NLC中杂合内含子(GGC)88(GGGA)1{(GGC)4(GGA)2}9(GGC)4(GGA)1(GGC)3(GGA)2(GGC)2重复扩增。

参考文献：

Tasuku Ishihara, Tomoko Okamoto, Ken Saida, et al.Neuronal intranuclear inclusion disease presenting with an MELAS-like episode in chronic polyneuropathy.Neurol Genet Dec 2020, 6 (6) e531.