ACS患者死亡风险评估，GRACE评分还不够?
导读
目前指南普遍接受并认可GRACE评分在评估急性冠脉综合征(ACS)患者死亡风险中的作用。但GRACE评分重在缺血性疾病的危险评估，而既往研究对于出血风险量化评估手段较为落后，CRUSADE评分填补了这项空白[1]。
CRUSADE评分的指标及积分方法
CRUSADE出血风险评分来自于CRUSADE注册研究的71277例患者(导出队列)，进一步在17857例患者(验证队列)中得到了验证。最初是作为非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)院内出血的基线风险评估[2]，且该模型可以有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。
CRUSADE评分包括入院时的8个指标，即:性别(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜36%和肌酐清除率。其具体积分方法如表1。
表1 CRUSADE风险评分内容
注:极低危≤20分，低危21~30分，中危31~40分，高危41~50分，极高危≥50分
应用CRUSADE评分预测ACS患者死亡风险
Roe等[3]应用CRUSADE评分评估了ACS患者长期死亡率的风险。他们根据CRUSADE研究，入选了22个与长期死亡率有关的个体变量。结果证明:其中13个个体变量具有统计学意义，可应用于CRUSADE长期死亡评分。因此可以认为，NSTE-ACS的老年患者的长期死亡率的风险，是可以通过某些预测因子而准确预测的，这种预测可直接影响临床决策及预后。
老年人群1年内长期观察CRUSADE评分与死亡率关系[3]
CRUSADE和GRACE评分联合使用，评估ACS患者死亡风险
关于患者出血并发症发生风险，Cordero[4]等对CRUSADE出血评分在评估ACS患者远期死亡风险中的作用进行了研究并发表。
1. GRACE评分基础上加入CRUSADE评分可增强对ACS患者死亡风险的评估作用。
▶ 多因素Cox回归分析显示，β受体阻滞剂与血运重建可降低患者的远期死亡风险，GRACE与CRUSADE中评分及高评分组均与远期死亡风险的升高相关。
2. CRUSAGE和GRACE评分与患者住院期死亡率呈正相关
▶ 患者住院期间总死亡率为5.33%(363例)，低GRACE评分组无人死亡，中GRACE评分组死亡率为0.6%，高GRACE评分组死亡率为9.6%。
▶ 在GRACE评分基础上加入CRUSADE评分进行分析后，患者住院期间死亡率变化显著。
3. GRUSADE和Grace评分与患者远期死亡率呈正相关
▶ 随访期间，患者总死亡率为22.6%，随着GRACE评分的升高，患者的死亡率呈上升趋势。
▶ 加入CRUSADE评分后，仅在低、中GRACE评分组中，CRUSADE＞50分组的患者其死亡率显著升高。
▶ 加入CRUSADE评分后，预测死亡率的工作特征曲线下面积由0.72显著增加至0.75(P＜0.01)。
因此， CRUSADE评分和GRACE评分均对ACS患者的住院和远期死亡风险有预测价值，在GRACE评分基础上加入CRUSADE评分可增强对ACS患者死亡风险的评估作用。
参考文献:
1张筠婷, 王勇. GRACE评分和CRUSADE评分在急性冠状动脉综合征中的应用[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013,7(2):1166-1169.
2Subherwal S , Bach R G , Chen A Y , et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-segment Elevation Myocardial Infarction: The CRUSADE Bleeding Score[J]. Circulation, 2009, 119(14):1873-1882.
3Roe MT , Chen AY , Thomas L , et al. Predicting long-term mortality in older patients after non–ST-segment elevation myocardial infarction: The CRUSADE long-term mortality model and risk score[J]. American Heart Journal, 2011, 162(5):0-8830.
4Cordero A , Rodriguez-Manero, Moisés, García-Acu?a, Jose M, et al. Additive value of the CRUSADE score to the GRACE score for mortality risk prediction in patients with acute coronary syndromes[J]. International Journal of Cardiology, 2017:S0167527317314195.