从“阳微阴弦”看胸痹的证治
医圣张仲景在《金匮要略》中论述胸痹一病时,
开篇便提出了胸痹的病机:“夫脉当取太过不及,阳
微阴弦,即胸痹而痛。”此处与《伤寒论》太阳病篇中
“太阳中风,阳浮而阴弱”一样,以脉象言病机,用典
型的脉象变化,切中了胸痹疾病的要害。因此,如何
理解和把握“阳微阴弦”的含义,是准确辨证和治疗山东中医药大学附属医院老年医学科/内科杂症陈泽涛
胸痹的关键。
1 阳微阴弦的含义
“阳微阴弦”,单从脉象来看,关前为阳,关后为
阴,阳微指寸脉微,阴弦指尺脉弦。大多数后世医家
据此认为,阳微是上焦阳虚之象,阴弦为阴寒内盛之
征;胸中阳虚,阴寒之邪上乘,乃胸痹之病机。然结
合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》(以下
简称《胸痹篇》)中其他条文分析,“阳微阴弦”应有
更具体的含义。
仲景在论述胸痹的典型证候时,对“阳微阴弦”
的脉象作了进一步解释:“胸痹之病,喘息咳唾,胸
背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白
酒汤主之。”显然,“阳微”指寸口脉沉而迟,“阴弦”
指关上小紧。寸口脉主上焦,其脉沉而迟,是胸中阳
气闭阻不通,鼓动无力的征象;关上脉主中焦,其脉
细小而紧急,是中焦有寒,痰饮停聚的征象。故胸阳
闭阻,寒饮上冲,才是“阳微阴弦”的具体所指。而
《素问·脉解篇》有云:“所谓胸痛少气者,水气在脏
腑也,水者阴气也,阴气在中,故胸痛少气也。”《诸
病源候论》曰:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲
胸间则胸痹。”由此可见,胸痹之机,寒邪水饮上冲
为本,胸中阳气闭阻为标。“阳微阴弦”涵盖了标、
本两层含义,足见仲景论述之精辟。
2 胸痹的证治
既然胸痹的病机是寒邪水饮上冲,胸中阳气闭
阻,自然当以通阳散寒、化痰降逆为治疗大法。现根
据《胸痹篇》中所论7条方证对胸痹的证治作如下
探讨:
2. 1 主证主方
第三条:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,
寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主
之。”
第四条:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白
半夏汤主之。”
第五条:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满胁下
逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”
以上三方为治胸痹之主方。三者均针对“阳微
阴弦”的病机,一方面宣通胸中之郁阳,兼以散寒;
一方面清化中焦之痰饮,兼以行气。三方内均用薤
白辛温通阳,《神农本草经》言本品能“去水气,温中
散结气”,可兼散寒化饮;又用栝蒌宽胸化痰,《本草
别录》云本品“主治胸痹”。此二药恰针对胸痹病机
的两个方面,故为治疗胸痹主证的主药。栝蒌薤白
白酒汤为治疗胸痹的基础方,其辨证应用的关键是
“胸背痛,短气”。在使用栝蒌、薤白的基础上,加一
味白酒,《本草别录》言其“通血脉,厚肠胃,调皮肤,
散湿气”,一者辛热助薤白通阳散寒,一者去栝蒌苦
寒之性,助其化痰散湿之功。栝蒌薤白半夏汤主治
胸痹痰饮壅盛之“不得卧”、“心痛彻背”,痰饮上冲、
闭阻胸阳的程度较上条为甚,故加半夏以逐其痰饮、
降其逆气。枳实薤白桂枝汤证有“心中痞气,气结
在胸,胸满,胁下逆抢心”的表现,说明阳郁更甚,气
滞较重,故加桂枝助薤白通阳,枳实、厚朴理气消痞。
若病机偏于因虚生痰,痰阻气机者,则可以人参汤温
中健脾,化痰开痹。
2. 2 轻证方
第六条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草
汤主之;橘枳姜汤亦主之。”
第八条:“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实
汤主之。”
此二条为胸痹轻证。“胸中气塞,短气”表明胸
痛不甚,阳郁、痰饮较轻。茯苓杏仁甘草汤以杏仁开
泄闭阻之肺气、茯苓健脾利湿化饮、甘草补脾和中,
偏于化痰饮;橘枳姜汤用橘皮理气化痰、生姜散寒降
逆、枳实行气开痞,偏于行气滞。二方兼顾了“阳微
阴弦”的两个方面,又各有侧重,故临床常合用。
“心中痞,诸逆心悬痛”,以阳郁气滞,寒饮上冲为主
要病机,故用桂枝生姜枳实汤通阳化饮,平冲降逆。
方中桂枝通阳散寒平冲,生姜散寒化饮降逆,枳实行
气消痞。
2. 3 重证方
第七条:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”
第九条:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸
主之。”
此二条所论属于《胸痹篇》中“心痛”病的范畴,
心痛与胸痹发病部位相近,胸痹又往往兼见心痛,故
可合而论之。如《医宗金鉴》所言:“胸痹之病轻者,
即今之胸满;重者,即今之胸痛也。”故心痛实为胸
痹重证,疼痛较甚,病势较急。《素问·痹论》云:“痛
者,寒气多也,有寒故痛也。”故心痛乃寒邪水饮内
盛,严重闭阻胸阳所致。治疗上仲景施以大剂量大
辛大热之药,以峻逐阴邪。薏苡附子散证痛势较急,
取炮附子温通散寒,薏苡仁除湿宣痹,药简量大力专
效宏,制为散剂,用以救急。乌头赤石脂丸证“心痛
彻背,背痛彻心。”为阴寒痼结,弥漫胸中,攻冲内
外,故以乌、附、椒大辛大热之品峻逐阴邪、温通散
寒,干姜温中化饮,赤石脂收敛平冲、制辛散太过,白
蜜为丸解乌附之毒。诸药合用,使胸阳得振,寒饮皆
除,心痛得缓。
通过以上探讨可知,仲景是以“阳微阴弦”概括
了胸痹病寒邪水饮上冲、胸中阳气闭阻的病机,在治
疗中紧扣病机的两个方面,辨证准确,组方精当,确
为临床胸痹的治疗提供了十分有价值的参考。（张华炜 陈泽涛）