微信群医案讨论奔豚汤合白虎汤加减
大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。
微信群医案讨论奔豚汤合白虎汤加减
王老师:段天禄医案：女，11岁，1977年7月18日诊。症见发热恶寒，剧烈头疼，喷射呕吐，颈项强直，口渴喜饮，饮而复吐，四肢厥逆，舌尖红，苔白微干，脉浮数且弦。检查：昏迷嗜睡，手足蠕动，巴氏征、布氏征阳性，目眶压疼明显。体温41．4℃。血检：白细胞计数28000／立方毫米，中性68％，淋巴30％，酸性2％。脑积液，无色透明无凝块，潘氏反应弱阳性，细胞数32个／立方毫米，糖50毫克％。
金民:白虎加参汤
医师甲:大青龙汤加葛根天花粉
医师乙:可能还是奔豚汤➕白虎汤
金民:中医辨证首辨阴阳，阴阳明确，则大方向已定，既使后辨有所偏差，无大碍
若阴阳不明则背道而驰，临床中甚至不用刀抢，人自毙矣
慎之，思之
医师丙:发热恶寒脉浮数，表证还未罢吧
金民:表有热里有热仍为白虎汤
可参伤寒论第176条、伤寒。脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。
医师丙:里寒还用白虎?
金民:里寒，伤寒论之寒为广义
本案虽有恶寒发热，脉浮数，我们往后看又有四肢厥逆，又有昏迷，余一派热象
可参伤寒论第335条、伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。
医师丁:本案例可推敲的细节很多，估计最终公布的答案还是奔豚汤。不过金民老师的分析也层层递进，很有道理。有一点我还没理解，请老师们指点：如果只用人参白虎汤，我相信对热和渴均会有明显的疗效，但这里的呕非常剧烈，这里的入口则吐，基本可以排除五苓散和因冷致呕，那致呕的原因似乎只能是因热致厥，又因厥致呕。如此剧烈的呕仅凭人参白虎汤就能解决？另高烧到41ºC以上，如何确认热只在气分，未入营分（手足蠕动）?因此说需要推敲的点很多。
金民:此案为真热假寒之证，呕吐因胃中炽热，脉弦不乏肝血虚肝郁化火，有冲逆之势，手足蠕动，有血虚动风之势，还是奔豚汤➕白虎汤更确切，赞。
呕吐喷射性西医脑积液，脑膜刺激征，中医为本在脑浊液阻气机，肝气冲逆夹水饮上犯，标为呕吐，带寒热平，则以柴陈泽泻汤固本清泄引浊下行
柴陈泽泻汤基本方：柴胡10克、陈皮10克、泽泻10克、钩藤12克（后下）、白菊花10克、黄芩6克、白术10克、甘草3克、半夏10克、党参12克、茯苓15克、天麻10克、生姜6克、大枣10枚。
若经奔豚白虎热已尽，寒现不虚仅用泽泻汤可，虚用六君泽泻汤，等等
这只是一个用完奔豚汤十白虎之处的预期，若余热未尽而从少阳透达，平肝阳，固本健脾化浊并内含泽泻汤引水液从头下行
看用奔豚白虎之后的变化，随证治之
医师戊:@金民~包头 ，王老师，为何没有桂枝？
医师己:主治眩晕是不金老师@金民~包头
医师戊:桂枝容易助肝阳上亢
这方是小柴胡，二陈，泽泻汤加菊花钩藤天麻
医师庚:各位老师请教一下，眩晕和头沉头蒙头晕头昏应该治法不一样吧
金民:泽泻药可直接入脑收头上水液下行，有许多药不能通过脑屏阻，泽泻为泻头饮之主药，合并柴胡，天麻，菊花等入脑清热平肝阳……
桂枝有温病用之则毙之闲,
中医讲病机，有此病机，异病同治。
入脑之药如风药，轻扬发散之药，引经上行之药，如有入巅顶少阴经药之细心，阳明之白芷，少阳经之柴胡，厥阴之吴茱萸，太阳之羌活等等
如陈士铎曰:麦冬可与大队入脑窍之药可入脑治脑阴不足
医师丙:@金民~包头 金老师，段老医案能不能否急下存阴？用承气汤。防风通圣散之类？
@金民~包头 表里俱热
金民:医案未明少阴三急下证，未明刚痉之大承气之病机
只现气分证，表里俱热，里有无形气分热，亦有热入阳明腑成阳明腑实，此案在前者，温热病叶天士云到气方可清气，犹恐入营尤可透热转气……
医师丙:已有昏迷神昏表现
金民:未有阳明腑实若用大承气，恐引邪热入里，估计长眠了。
医师丙:医案未明大便。
金民:气分大热而致昏迷神昏，白虎解气分热，其昏迷神昏随之而解。
金民:不仅仅在大便上。
伤寒论第253条、阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。
伤寒论第254条、发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
伤寒论第255条、腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
医师辛:颈项僵直，已属痉病，也是气分大热引起？
金匮要略13、痉为病，一本痉字上有刚字，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
金民:此案在阳明气分热，13条在阳明腑实
看金匮13条，请参伤寒论第伤253~254~255条综合评断，再结合温热病大家叶天士云到气方可清气……
医师任:@金民~包头 金老师，此案的恶寒不去治疗吗，有一分表证就有一分恶寒。
金民:医案抓大象，真热假寒之实质。
王老师:今日医案答案公布
段天禄医案：女，11岁，1977年7月18日诊。症见发热恶寒，剧烈头疼，喷射呕吐，颈项强直，口渴喜饮，饮而复吐，四肢厥逆，舌尖红，苔白微干，脉浮数且弦。检查：昏迷嗜睡，手足蠕动，巴氏征、布氏征阳性，目眶压疼明显。体温41．4℃。血检：白细胞计数28000／立方毫米，中性68％，淋巴30％，酸性2％。脑积液，无色透明无凝块，潘氏反应弱阳性，细胞数32个／立方毫米，糖50毫克％。证属气营两燔，肝风欲动之暑温(乙脑)。治宜气营两清，凉肝熄风，佐以透热出卫。急拟奔豚合白虎汤加减。处方：葛根24克，黄芩12克，赤芍12克，当归9克，川芎、甘草各6克，钩藤15克，生石膏30克，知母12克，羚羊角3克(另包先煎，下文用法同)，李根白皮为引，1剂，浓煎频饮，以防呕吐，
西医常规治疗。上药当日晚8时许服尽，抽搐已止，头痛大减，体温降至38．6℃，干呕时作，脉浮数有力，它症均轻。再以原方1剂连夜频服。
传承中医、弘扬国粹！
传承弘扬中医药文化
理论与临床相结合，提高临床技能，欢迎中医同仁们参与经方临床医案讨论中来，中医理论体系构架不同，医案讨论答案不同，故医案答案没有唯一，只有最佳，这样在探讨医案中，升华我们的灵感，期待您的参与、留言……