痛风石诊断与治疗的研究进展（二）
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痛风石
诊断与治疗的研究进展
（二）
三、手术治疗
痛风石形成后相当于一个巨大的尿酸盐库，可不断向血液中释放尿酸盐，增加肾脏排除尿酸负担，当超过其排泄能力时尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，并可引起肾功能不全。痛风人群中尿酸性肾结石病的发病率为15％～22％，高于普通人群肾结石发病率。手术切除痛风石，除改善肢体功能和外观外，更重要的是减少痛风石库的储存量和降低体内尿酸总量，以免高尿酸进一步加重对各器官、脏器损害以及保护残存的肾功能。非手术治疗晚期难治性痛风石患者，在控制急性发作的情况下，60％左右痛风可在第1年内再次发作，78％痛风在2年内有再次发作，仅有7％患者可在10年内不发作。因此对于晚期难治性痛风石，病灶已破坏骨、软骨及软组织的严重病例，外科手术切除干预是必要的治疗方式。切除进展中的痛风石，可防止骨和软组织的进一步破坏，保留和改善了关节功能。
开放手术治疗 对于晚期痛风石患者，控制急性症状后，及时开放外科手术治疗较单纯内科治疗效果更好，但必须掌握手术指征切不可盲目采取手术治疗。Larmon等总结了23例患者的99次手术，认为应切除较大且易于切除的痛风石降低尿酸排放，减少体内尿酸总量；应切除进行性增大的痛风石，以防止对骨关节和软组织的进一步破坏；应切开张力大的痛风石，以免引起皮肤坏死；手足部痛风石应尽量切除并矫正畸形、改善功能和外观；痛风石压迫神经时，应尽早手术清除痛风石减压。Straub等总结了21例患者36次手术切除67块痛风石，认为手术目的是使患者能穿衣服和戴手套，同时恢复功能和关节稳定性，控制引流和感染，减轻局部疼痛，充分神经减压，改善局部外观，减少身体内尿酸总量。当痛风结节破溃、伤口经久不愈时以及诊断痛风石依据不足需病理活检时都应该适时有效的行手术治疗。
关节镜微创手术治疗 近年来，随着微创技术的发展，较多研究应用关节镜诊断与治疗膝关节和肩关节等大关节痛风石，并取得了较好的效果。关节镜能直接提供良好的关节内视野，准确评估关节内痛风石的病变程度，因此关节镜技术为微创外科治疗急性痛风性关节炎提供了可能。关节镜手术治疗痛风石指证：（1）临床高度怀疑痛风性关节炎，但不能完全排除结核、感染等，通过关节镜手术探查以明确诊断。（2）内科确诊但药物效果不佳的患者，MRI提示关节部位骨软骨破坏呈进行性发展。（3）首发膝关节肿痛明显，发作时间＞5d，存在高血尿酸，年龄＞40岁的患者痛风急性发作期，尤其对秋水仙碱无效、或者不能耐受其毒性反应者。（4）痛风晚期骨性关节炎，关节间隙存在者，尤其踝、膝关节者。
关节镜微创手术治疗优势：（1）可明确诊断。（2）关节内360°彻底清除滑膜病灶。（3）术后疗效确切，减少患者痛苦。（4）早期治疗减轻关节软骨破坏，防止骨进一步被损害。（5）创伤相对开放手术较小，并发症少。关节镜微创手术治疗痛风性关节炎作为一种新型、有效、迅速的治疗方法，它可以减轻痛风关节内损害，但对于手足小关节及关节间隙较小的大关节难以进行手术，另外关节镜手术过程中仍对滑膜、肌腱等有一定损伤也同时面临着难以清除干净关节内痛风石的问题。
四、痛风石治疗方法思考
对于痛风石患者需评估其病情严重程度，根据患者病情采用规范、个体化治疗。从痛风石发生部位、发生数量、发作持续时间、发作频率及疼痛视觉模拟评分（VAS）等方面评估患者病情，通过病情评估可有的放矢的确定治疗策略。控制痛风急性发作症状的同时如何有效降低血尿酸水平是治疗的关键。未有效控制血尿酸时其发作频率将增加49％，严重程度增高29％，后期痛风石复生率高达70％。新型降尿酸药物。普瑞凯希等新型药物的出现给痛风石治疗带来了新希望，然而静脉用药方式其溶石的效果仍然难以达到临床满意。普瑞凯希长期治疗溶石有效率仅为40％，部分痛风石患者手术仍然有必要。
痛风石手术指证：（1）巨大痛风石破溃开放，并排除乳糜状物质，为防止继发感染者。（2）经内科保守治疗、服用抗痛风药物后痛风石未能消失，并影响手指屈伸功能或影响足部行走。（3）肌腱内有痛风石，并有明显的疼痛症状及功能障碍者。（4）有神经压迫，症状明显者。（5）当痛风石病灶破坏骨质致局部骨折时。（6）痛风进展破坏关节致关节僵直、畸形者易行病灶清除，关节融合术。术后仍需监测血尿酸水平，应用药物使血尿酸水平维持至目标值以下。
痛风石治疗未来展望。手术治疗痛风石虽能清除局部痛风结晶、降低体内尿酸总量然而其并不能有效降低痛风复发率，更不能根治痛风，而且手术属于有创操作，在切除痛风石同时难以避免会损伤局部软组织。严重痛风石患者术后关节功能恢复有限，甚至术后可出现伤口愈合不良或感染等术后并发症。因此如何在控制血尿酸水平和临床症状下如何微创缩小或清除痛风石。冉兵等探索了尿酸氧化酶体外溶解痛风石效果，结果认为体外情况下尿酸氧化酶可溶解痛风石。笔者认为对于已形成痛风石患者如何微创治疗是未来研究的方向，若能应用局部注射溶石药物溶解痛风石固然可取，然而目前仍没有类似体内研究报道。尿酸氧化酶类药物虽具有溶石作用但需在富氧条件下溶石效果更好，如何解决局部氧反应浓度以及减少局部副作用还尚待大量研究。
总之，痛风石治疗的核心仍是降低血尿酸水平使其维持至目标值以下，同时需综合评估患者病情严重程度、经济条件和功能需求等制定分层、合适、个体化降尿酸治疗方案。必要时掌握手术指征的条件下行手术切除痛风石治疗，局部微创注射治疗是否有效尚待进一步研究。
来 源
中国骨伤2017年9月第30卷第9期